全科医学概述

LOGO基层医疗机构的风险概述风险管理概念与意义风险管理程序与方法风险管理策略与实施案例分析一、全科医学相关的几个名词全科医学全科医疗全科医生社区卫生服务M1M2M4M3国外我国1、全科医学澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭和社区提供的初级的、综合的、整体人的医疗卫生服务。全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科。国外我国2、全科医疗美国家庭医师学会(AAFP)：家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。国外我国3、全科医生英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是“在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。全科医生的角色(1)对病人与家庭:医生；健康监护人(代言人)；咨询者；教育者；卫生服务协调者。(2)对医疗保健与保险体系守门人；团队管理与教育者。全科医生的素质强烈的人文情感出色的管理意识执著的科学精神ABC居民认为：全科医生——“万金油”——水平太低？后果：——门庭冷落，惨淡经营……处理：发挥全科医生的优势以病人为中心加强与病人的沟通，了解其需要和期望全方位的为其服务---------案例男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务.案例思考：病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对？对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？(医生-病人博弈)三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？1、病人的“开场白”说明了：（1）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；（2）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；（3）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差——需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）怎么评价护士的应对？（1）怎样看待每一个岗位的职责？是追求“是否表示要做”了，还是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困难时一定要坚持做？（3）接待病人的表情和语言说明护患之间的鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某项工作。2、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：（1）是规范测量血压所需要的；（2）可藉此缓解与患者之间的不愉快；（3）调适并选择如何与患者进一步交谈；（4）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；（5）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。3、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出“抗议”，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，这样的操作更正规。但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者5、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是抓细节。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受CHS站与医院服务不同，很值得！6、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是每次都能感动（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，从中寻找自己的宣传教育点。7、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。。4、社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，5个重点人群妇女儿童、老年人、慢性病人、残疾人.满足基本卫生服务需求为目的。政府行为是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下。六位一体的工作预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体。主体以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干。有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务二、全科医学的发展1、从1950年代，医学分割化成为各个专科和亚专科使传染病得到了有效控制增加了技术含量增加了研究和先进科学知识减少了人性化的服务优点缺点2、医院角色的转变费用高昂的服务适合急性病和高度专科化的服务不适合慢性病、多种疾病和病程长的服务住院风险/负性事件不断地认识到社区和病人家里诊治病人的意义现实中的严峻挑战——滥用药物：药源性疾病耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增医生变形：医患矛盾抗生素的使用率—WHO推荐：医院中抗生素使用率为30％在发达国家医院的使用率为22％25％卫生部要求使用抗生素应控制在50％以内五年来我国医院抗生素的使用率保持在6782％之间，抗生素类费用占全部药费40％左右在我国使用抗生素人群中，有1/3以上根本不需要用；大约50％以上未起作用在社区……？？不良作用……？？？病人看了一会儿收费单就这样了！疾病特征的变化对诊疗服务的要求3、疾病特征和对诊疗服务的变化以前-急性和严重的疾病，结果是死亡或康复当代-慢性疾病，病人的挑战是环境的适应综合性协同性整体性要求医学模式的转变（生物-心理-社会医学模式）4、躯体和行为因素对健康的综合影响人的关系及各种压力事件儿童期的经历，及其对其他人生事件的影响遗传、行为、锻炼及生活方式营养及食品安全经济因素及卫生服务健康5、预防医学从大众策略转变到个体策略AddyourtitleinhereAddyourtitleinhere法律和政府条例对清洁水、环境卫生条件的治理各种食品安全、药品管理等卫生监督饮食方式吸烟行为计划生育计划免疫预防医学的大众策略健康成为个人的挑战366、对卫生服务需求增加ATypicalMonthofHealthcareintheU.S.1000persons800reportsymptoms自觉不适327considerseekingmedicalcare考虑寻找看病217visitaphysician’soffice内科(113visitaprimarycarephysician’soffice)65visitacomplementaryor补充医疗alternativemedicalcareprovider21visitahospitaloutpatientclinic医院门诊14receivehomehealthcare家庭卫生服务13visitanemergencydepartment急诊8arehospitalized住院1ishospitalizedinanacademicmedicalcenter医疗中心或大学附属医院2022–NEnglJMed,Vol.344,No.26,June28,2001图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院理想的医疗保健体系我国目前的医疗体系—正三角形—倒三角形基层医疗卫生院医级二三级医院7、医疗卫生资源配置不合理8.医药费用增长过快，筹资结构不合理由于补偿机制不健全及市场的趋利导向，医药费用过快增长，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制，原有的医疗保障制度也难以维持，国家、社会和群众均感难以承受。导致因病致贫，因病返贫。中国卫生总费用构成％各国卫生支出结构的比较％（２０００年）9、中国人口老龄化