PCI术后患者的心脏康复整体治疗病例分享

心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心脏康复分期及PCI术后康复病例分享汇报人：王媛媛心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心脏康复的概念•心脏康复治疗是指在规范的专业治疗基础上，对病人进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导，以安全有效地预防心脏病的一些并发症，减少心脏病恶化的危险性，提高患者的生存质量。心脏康复要与冠心病2级预防、临床治疗紧密结合，冠心病整体治疗的重要部分。心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科•生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管•双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复•循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上。•生活质量的评估与改善：冠心病康复的目的是提高患者生活质量。•职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。心脏康复与二级预防具体内容心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心脏康复分期Ⅰ期康复（住院康复期）Ⅱ期康复（院外康复）Ⅲ期康复（家庭康复)心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复原理•原理–通过适当活动，减少绝对卧床休息的不利影响低血容量血栓形成坠积性肺炎运动能力下降心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科卧床休息回心血量增加心脏前负荷增加心房利钠肽释放利钠利尿每搏量下降代偿性心率增快I期康复原理•血液动力学血流量减少血流缓慢血液粘滞度增加血栓形成心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复原理•呼吸呼吸肌活动↓肺血管床容量↓肺活量↓通气/灌流比例失调胸闷排痰功能障碍坠积性肺炎心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复原理•运动能力肌力下降运动耐力下降心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科•目标缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备•内容1.患者早期病情评估：进一步明确冠心病的诊断，了解患者目前症状及药物治疗情况(表1)；明确冠心病的危险因素(表2)，制定干预计划。2.患者教育3.运动康复及日常生活指导4.出院计划I期康复心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复评估•早期病情评估–包括了解患者症状、体征–用药治疗情况–存在哪些冠心病危险因素–是否存在影响患者早期活动的因素无易患因素高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素多因素两种联合多因素多种联合心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复患者教育生存教育(1)请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆。(2)告诉患者如何识别胸痛等不适症状是否与心脏病相关(3)一旦发生应积极处理步骤：①停止正在从事的任何事情；②马上坐下或躺下；③如果症状1～2min后没有缓解立即舌下含服硝酸甘油1片(0．5mg)；若3～5min后症状不缓解或加重，再舌下含服1片；必要时5min后再含服1片；如果经上述处理症状仍不缓解或不备有硝酸甘油应马上呼叫急救电话就近就医。戒烟心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科运动康复启动参考标准•过去8h内无新发或再发胸痛•心肌损伤标志物水平没有进一步升高•无明显心力衰竭失代偿征兆•过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。康复干预通常于入院24h内开始，如果病情不稳定，应延迟至3～7d以后酌情进行运动康复及日常生活指导心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复•患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行•运动量宜控制在较静息心率增加20次／min左右，•患者感觉不大费力(Borg评分12)TIPS:CABG患者术后需进行呼吸训练，用力咳嗽促进排痰，预防肺部感染。应在术前教会患者呼吸训练方法，避免患者术后因伤口疼痛影响运动训练效果。为防止用力咳嗽时手术伤口震裂，可让患者手持定制的小枕头，保护伤口。心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科主动循环呼吸技术（ACBT）•主动呼吸循环技术(ACBT)目前已广泛用于左心衰、胸腹部术后、慢性支气管炎、COPD等疾病的康复治疗之中.ACBT是一种可变化的弹性治疗方法,用于松动和清除过多的支气管分泌物,可提高肺功能，可以根据每个患者气道分泌物的情况进行调整,患者可以主动完成或经过辅助完成.该呼吸训练技术起源于新西兰,随后多个随机临床试验在英国皇家布朗普顿医院进行.1979年,Pryor等在“用力呼气技术”的相关研究中,首次使用“主动呼吸循环技术”一词,而Webber于1990年对ACBT进行定义,ACBT不仅包括用力呼气技术,而且强调了胸廓扩张训练的应用以及呼吸控制的必要性。心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心肺功能共同通路局部扩张心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科16运动强度-自我感知劳累程度分级（RPE）受试者主观耐受能力11～13分为推荐运动强度（无氧阈附近）适用于–没有条件进行运动负荷试验–正在使用β受体阻滞剂，或植入双腔起搏器和频率应答起搏器患者。运动强度以“稍累”为宜很轻松较轻松轻松稍累累比较累非常累Borg评分心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复治疗•内容–床上、床边和床下活动–个人生活活动–大小便处理–步行训练–教育心理治疗–危险因素控制心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复治疗心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复治疗记录治疗项目术后第一天术后第二天术后第三天首次心率/次/分钟586066首次血压/mmHg118/60129/72135/77康复知识宣教+++呼吸控制/次202025上肢曲轴运动不抗阻*10不抗阻*18抗阻*20下肢曲轴运动不抗阻*10不抗阻*10不抗阻*15床上独立坐位/min3————床边坐位/min3————床边站立/min432降压舒心操/min1010室内步行/m病区步行/m300m/10min350m/10min下一层楼/HRmax80上下一层楼/Hrmax运动后血压/mmHg114/63125/74125/73训练过程中RPE111212自理活动如厕独立进食独立修饰独立洗澡无帮助心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科I期康复内容•目标–总而言之为减轻绝对卧床休息带来的不利影响–具体（出院标准）•低水平运动试验阴性•正常节奏连续行走200米无症状体征•正常节奏上下一层楼无症状体征心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科出院计划•给予出院后的日常生活及运动康复的指导•告诉患者出院后应该和不应该做什么•评估出院前功能状态（如病情允许建议出院前行运动负荷试验或6rain步行试验）•告知患者复诊时间•推荐患者参加院外早期心脏康复计划心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科6分钟步行试验•6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。•要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离–150m为重度心功能不全；–150～425m为中度心功能不全；–426～550m为轻度心功能不全–＞550m为心功能正常•或200m运动测试或低水平运动试验心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•Ⅱ期康复一般在出院后1～6个月进行•经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后常规2～5周进行•冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后常规2～5周进行心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•适应证–急性冠脉综合征恢复期–稳定型心绞痛–行PCI治疗和行CABG6个月内的患者心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•禁忌证–不稳定型心绞痛发作期–心功能Ⅳ级–未控制的严重心律失常–未控制的高血压（静息SBP＞160mmHg或静息DBP＞100mmHg心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期风险评估•既往史•本次发病情况•冠心病的危险因素•平常的生活方式•运动习惯•心肌损伤标志物检测•超声心动图•运动负荷试验•心理评估心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•治疗目标–恢复日常生活活动能力•轻度家务劳动•娱乐活动–运动能力达到6-10METs心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复运动处方心理处方饮食处方戒烟处方药物处方心脏康复五大处方心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•运动处方•运动方式•运动强度•训练安排•每天运动量•训练频率•运动总量•注意事项29心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科运动的影响30器官主要决定因子运动时期项目变化总变化摄氧量心搏出量早每搏输出量2倍5~7倍后心率2.5~3.5倍每分通气量早每次潮气量↑↑10~20倍后呼吸次数↑↑末梢利用氧能力心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•运动方式–有氧训练•步行、骑车、慢跑、游泳等–抗阻运动–柔韧性训练–作业训练–医疗体操、气功心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科•运动强度（靶强度）–心肺运动试验方式•最大心率的70%-85%•最大METS或VO2max的40%-85%•无氧阈法：无氧阈水平相当于VO2max的60％左右–年龄预计方式•靶心率=170（180-年龄）–主观劳累计分方式•主观劳累计分13分II期康复最准确心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科METS粗评心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科代谢当量（metaboliteequivalents）•代谢当量（metaboliteequivalents，METs）是在运动试验中通过运动心、肺功能直接测定耗氧量而计算出来的。•在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5ml／kg，定为1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗为3.5ml/kg的倍数，即为其代谢当量数METs。•用METs表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况，用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力（ADL）水平，是一种公认的客观指标。心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科运动强度-测脉搏38脉搏的测量方法快步走或运动约10min，马上测定15s脉搏数。测定位置如图所示，三指按压测定。运动中脉搏数的推测（1min）=(15s脉搏数)×4+10心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•运动量–客观上•每周运动总量以700-2000kcal为宜，实际运用时以MET来表达–热量=METS3.5kg体重/200–主观上•运动时稍出汗，轻度气促，但不影响对话•早晨起床时感觉舒适，无持续不适感心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科II期康复•运动时间–靶强度15-20min–准备活动与结束活动各5-10min•训练频率–每周3-5次心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科抗阻训练•PCI治疗后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行•心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行•训练方法心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科42肱二头肌（A），三角肌（B）肱三头肌（A），肱二头肌（B）心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科抗阻训练心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科心内二科柔韧性训练•训练前热身活动：肌肉加温，伸展，避免损伤•目标：主要肌群•强度：轻微牵拉（无不适，不痛），逐步增加•频率：10