您好,欢迎访问三七文档
复杂性关节内骨折之六胫骨远端骨折胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon骨折的定义1,胫骨远端干骺骨折,伴有踝关节面的粉碎性骨折与内踝,前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2,胫骨远端踝关节面上干骺端骨折。(Barlett1998)损伤机制1,高能量损伤:高处坠落,滑雪,车祸等。低能量损伤:平地绊脚2,暴力方向①轴向压缩②旋转剪切力③内翻剪切力④外翻剪切力关节面粉碎成三大块①前外侧块②后外侧块③内侧块各有完整的韧带,分别为前胫腓韧带,后胫腓韧带和三角韧带。内翻力量暴力:多见于年轻人,创伤较大,高能量损伤,骨折线在矢状面,而腓骨往往完整。外翻力量暴力:多见于老年人,创伤小,低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。分类Ruedi-Allgower分类Ⅰ型:无明显移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型:关节面劈裂,骨折线明显移位,中度粉碎性Ⅲ型:胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。2,Ovadia和Beals的改良Ruedi-Allgower分类Ⅰ型:无移位Ⅱ型:较小移位Ⅲ型:关节面骨折,伴有几个大骨折块Ⅳ型:关节面骨折,有多个骨折块,还有干骺端骨缺损(压缩)Ⅴ型:关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。3,AO分类A,关节外骨折B,部分关节面骨折C,完全性关节面骨折A1,关节外骨折,局限于干骺端螺旋形,横行A2,关节外骨折,干骺端有蝴蝶形(楔形)骨块A3,关节外骨折,干骺端粉碎性骨折。B1,部分性关节面骨折,单纯劈裂骨折B1,部分性关节面骨折,劈裂加压缩B1,部分性关节面骨折,粉碎加压缩C1完全性关节面骨折,关节面仍保持完整。C2完全性关节面骨折,关节面完整干骺端粉碎。C3完全性关节面骨折,关节面和干骺端都粉碎。各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多胫骨pilon骨折,不单是胫骨问题,腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况:①爆破性骨折②压缩性骨折发生在腓骨有三种情况:①腓骨完整②腓骨骨折:单纯性③腓骨骨折:复杂性按排列组合,可以发生许多情况完整腓骨:胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折单纯性腓骨骨折:胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折复杂性腓骨骨折:胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折非手术治疗指征:骨折没有移位;关节面保持正常;全身情况差,难以耐受手术。手术治疗指征:骨折移位;嵌插,缺损;关节面不平整大于2mm;伴有神经血管损伤;出现旋转畸形不能矫正。经典的四步手术法第一步:重建腓骨腓骨钢板内固定,一旦腓骨重建完毕,胫骨骨折也会得以改善。高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的,可以以胫骨复位为手术第一步。第二步:重建关节面以距骨关节面作为模板整复关节面,以克氏针暂时固定,也可以用空心松质骨螺钉固定骨折块。第三步:植骨因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。第四步:安放钢板内侧面前面手术体位①仰卧位②伤肢略抬高,髋部垫薄垫以免下肢外旋③C-臂机放在对面④消毒范围从足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨区一并消毒⑥消毒气囊止血带切口选择1.前内侧切口①切口方向:从胫骨嵴外侧方距踝关节5-8cm处开始,直切口至舟状骨基部。②在胫前肌腱内侧切开骨膜,保持腱鞘完整。③少量剥离骨膜暴露骨折块。④在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片。⑤矢状面切开胫距关节,切开处通常在两个主要骨折块之间。⑥有时为了暴露好些需横行切开前关节囊。切口尽可能短些,以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。⑦用牵引器有助于显露关节面。⑧必须注意:腓骨内固定手术已有了一个切口,两个切口间距不小于7cm。切口选择2.前外侧切口①远端起自第4跖骨基部,近端止于胫骨与腓骨之间。长度不宜超过踝上7cm。②腓浅神经就在皮下,整个手术过程中必须保护。③前方骨-筋膜室在胫骨远端,腓浅神经下方切开,踝关节前方支持带一并切开,骨-筋膜室内容物全部牵向内侧方,这样可以显露前胫腓韧带。④在切口远端,切开伸肌短肌筋膜,牵向内侧方,可以暴露距骨颈,以备打钉装牵引器。⑤在合适部位切开关节囊,暴露骨折块可以分离、复位。如何挑选切口前内侧?前外侧?①取决于前外侧骨折块的大小②前外侧骨折块足够大,使它的内侧骨折面已临近内踝,推荐使用前内侧切口③如果该骨块较小,骨折线偏向外侧方,以选用前外侧切口较利于复位因此术前放射学评估十分重要①关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系②按压力侧为粉碎骨折,张力侧为横行骨折原则,附图pilon骨折有内翻畸形,干骺端内侧有粉碎性骨折,强烈支持经前内侧切口在内侧放钢板③pilon骨折有外翻畸形,外侧干骺端处有粉碎骨折,内侧处于张力所致。如图示,外侧或前外侧需放强有力内固定物,而内侧不需十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折,以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插通常在关节面中央或内侧面。嵌插的关节面必须复位,必须挑选合适的切口直接进入嵌插区。⑤关节面内侧粉碎与嵌插十分常见,典型的部位在内踝的外侧面与前外侧骨块的内侧面。⑥粉碎的内侧关节面可以经前内侧切口直视下复位嵌插。图示前外侧骨块有嵌插,用骨膜剥离器对着距骨关节面复位,继发性骨缺损需植骨。⑦有外翻畸形的可以有关节面外侧部分粉碎与嵌插。虽然前内侧切口与前外侧切口都可以达到关节的外侧面,但直视下复位嵌插还是用前外侧切口较好。⑧前外侧切口还适用于:a.完全性关节面骨折(43-C)b.部分性关节面骨折,劈裂处在前方或前外侧c.部分胫骨远端关节外骨折缺点是:a.踝关节内侧部分特别是内踝暴露很差b.向上端延伸也很有限图示胫骨远端骨折,43-C型。可以用前外侧切口。手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术,通常已在伤后5-10天内。2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重,要考虑分期手术。高能量损伤—移位骨折伴重度软组织损伤,但不是开放性骨折。1.第一期:首先考虑闭合复位,重点是复位腓骨,保留长度,视伤口情况选用内固定物(只限于单纯性骨折)。选用外固定支架。注意外固定支架进针点不要妨碍二期手术的切口。2.第二期:5–21天内皮肤褶皱时再次内固定手术。开放性胫骨pilon骨折1.第一期:急症处理,伤口清创、冲洗。腓骨内固定视伤口情况。装外固定支架。2.第二期:48–72小时第二次清创检查伤口,并完成软组织覆盖(皮瓣移植)同时重建胫骨关节面。3.第三期:软组织覆盖已完成后可再次手术内固定。也有将第二、三期手术同时完成的。手术技巧①用钩子将前外侧方骨块扒开,清理骨折块之间原始骨痂与血肿以利复位。②用2根直径2.5mm头端有螺纹的克氏针进行复位。先复位后外侧方骨块。③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住后外侧骨块。④也可从腓骨方向固定。⑤或双重固定。⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。⑦或作2个小的戳创,利用复位钳,夹住内侧块与后外侧块靠拢达到复位目的。⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入,将内侧块和后外侧块固定在一起。⑨将前外侧块原位内旋复位,用复位钳将前外侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看到关节面已平整。⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后外侧骨块固定在一起。⑾除去2.5mm复位针后,骨折块已被8根1.25mm克氏针固定好。⑿如何评价复位程度直视关节面电透注意旋转畸形透视难以发现,必须经过仔细的理学检查。内翻、外翻<5°前后成角<10°旋转<5-10°下胫腓关节间隙<2mm⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔去,也可以在钢板安置好后拔去。⒁安放钢板。传统的锁定的钢板的选择①良好的复位比钢板的种类重要的多。②传统的钢板可以满足极大多数pilon骨折③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。④L形前外侧钢板(不管是否锁定),是前外侧切口理想的内固定物,如果选用锁定的,内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的,内侧需另加钢板,内侧钢板可以用传统的钢板,需预弯以适合骨骼形态。⑤限于切口不宜延长,外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。⑥远端螺钉经前后方向打入,电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位按骨折情况而定。⑦近端另作4–6cm小切口,切口在胫骨嵴外侧约1cm处。在钢板近端钉螺钉。⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口(2cm)经皮下插入钢板,小戳创钉螺钉,不宜再在内侧作切口。⑨电透评估a,前后位胫距关节间隙必须平行,侧位也如此。b,关节面平整,超过2cm便会有距骨倾斜。c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨-胫骨对位不良,可将腓骨的内固定改变为手术最后步骤。⑩皮肤缝合a.踝关节前方支持带需缝合。b.用3-0尼龙线改良Allgower-Donati法褥式缝合皮肤。术后处理①不上石膏②患肢抬高2-5天③主动活动术后即刻开始④术后6-8周开始负重⑤取内固定时间可参照软组织受刺激程度⑥钢板留存体内最好为12个月几种微创手术1.经皮内固定在C-臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。适用于Ruedi-Allgower分型I或II型。2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定适用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型。3.微创经皮钢板接骨术(MIPPO)①外固定支架下进行复位固定②内踝处小切口插入LCP③小戳伤钉入螺钉④适用于软组织条件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折。并发症1.皮肤软组织裂开,坏死,感染。钢板外露原因:①高能量皮肤软组织损伤。②开放性损伤清创不够。③皮肤缝合有张力④不适当的切口使皮瓣血供出现问题。⑤内固定物太大。3.创伤性骨关节炎①关节面不平整。②外固定时间太久2.骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接原因①解剖原因:血供差。②骨折不愈合和畸形愈合往往发生在胫骨内侧,与该处粉碎骨折,不稳定有关;与骨折,不稳定有关;与骨缺损有关。并发症发生率可高达41%以上,主要为伤口问题。防治方法:①延迟手术适用于皮肤条件不好的病例,一般于3-5天后待皮肤摺皱后再手术。②有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。必要时可延长至14天。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。皮下组织不能潜行分离。④开放性骨折者注意是否需要二度清创,并注意软组织的覆盖问题。⑤Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况。不要执着在钢板的安放上。必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物。三种选择钢板内固定关节内骨折已用拉力螺钉固定石膏外固定(有限的内固定)外固定支架典型病例1①男,32岁,高处坠落伤。X线片腓骨完整,胫骨缩短。②因软组织肿胀明显,先用外固定支架,并作CT检查,以显示关节面三大骨块:前外侧,后外侧和内侧。③采用前外侧切口用牵引器用克氏针固定骨折块④用拉力螺钉固定骨折块,拔去克氏针⑤用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。内侧作小切口。近端螺钉都经小戳伤钉入。典型病例2①该病例后外侧方骨块较大,向近端沿后方延伸成斜形骨折。②适宜于早期内固定。可以改善关节面情况。③后内侧小切口,拉力螺钉,小钢板结合外固定支架。小图示关节面已改善。④软组织情况改善后再作手术重建关节面。图示16天后重建手术。分步延期内固定术适用于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折无条件立即施行ORIF者第一步:稳定软组织:跟骨牵引;Pilon骨折外固定支架先固定腓骨;有限内固定胫骨第二步:正规胫骨ORIFSirkin报告226例,先恢复腓骨长度,外固定支架固定胫骨,待肿胀消退后再作ORIF,术后伤口并发症发生率最低。Blanth报告了ORIF(15例),外固定支架(28例)和两步法(8例),尽管两步法伤势最重,但后果最好。Pilon骨折不是一个简单的ORIF问题,软组织覆盖极其重要。
本文标题:胫骨远端骨折治疗
链接地址:https://www.777doc.com/doc-3997403 .html