[医学]高血压的立体化管理--从理念到实践(何德化)

高血压的立体化管理--从理念到实践(何德化)欢迎疑惑知晓率控制率达标率经济发展注重生活药物品质理念健康教育综合方案规范测压随诊体系理念健康教育综合方案规范测压随诊体系高血压系列讲座开课通知高血压讲座现场签到高血压系列讲座社区健康教育高血压网络讲座高血压网络讲座网络咨询网络咨询理念健康教育综合方案规范测压随诊体系最优化的方案CCB+ARBCCB+ACEIACCOMPLISH研究AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY510年心梗或冠心病死亡危险20％，称为冠心病等危症文献综述显示，卒中后，10年再发卒中和心血管事件的危险20％，因此是冠心病的等危症卒中是冠心病等危症美国哥伦比亚大学Dhamoon基于大量临床证据提出：1)卒中是冠心病等危症2)将卒中列为用于一、二级预防风险评估的核心指标Circulation2010;121;2071-20786.48.512.6202468101214美国中国卒中心梗中国脑卒中的高发生率nAHAHeartDiseaseandStrokeStatisticsnReportonCVDinChina2006nFourthNationalSurveyonHealthService患病例数（百万）卒中事件血压下降(mmHg)支持特定药物Lawetal2009相对危险(95%CI)0.71.01.4支持其他药物荟萃分析CCB、ARB减少卒中的优势明显最优化的方案CCB+ARBCCB+ACEIKellyTNetal.circulation2008,118;1558-1566.CHEFS（中国高血压流行病学随访研究）N=169,871，平均随访8.3年686名高血压患者和6,810名血压正常人群平均随访22-23年AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.高血压患者即使血压达标心血管风险仍高于血压正常者高血压是一种心血管综合征2009年，ASH发表申明，将在JNC-8中更新高血压新定义。2010版《中国高血压指南》中，明确指出高血压是一种心血管综合征。中国高血压防治指南修订委员会.《中华心血管病杂志》2011;39(7):579-616高血压合并危险因素协同加剧血管病变SchiffrinEL.AmJHypertens2002;15:115S–122S把握全局总体干预单纯降压综合干预树立以高血压为突破口的综合防治策略高血压调脂调脂降糖减肥戒烟运动尿酸HHCYASA理念健康教育综合方案规范测压随诊体系血压测量指南无规矩不成方圆——战国邹孟轲《孟子·离娄上》中国血压测量指南。--中华高血压杂志中国血压测量指南.中国血压测量工作组.中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115.家庭自测血压可作为长期有效的血压监测手段。美国及欧洲发达国家高血压患者应用HBPM比率＞50％，有的达到75％。我国北京社区约30%。多数高血压患者有症状时才HBPM。中国血压测量指南.中国血压测量工作组.中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115.GParati,etal.JournalofHumanHypertension.2010:1–7家庭自测血压图片家庭自测血压图片家庭自测血压图片理念健康教育综合方案规范测压随诊体系随诊体系患者主动定期随诊。医生主动定期随访。随诊体系医生主动随访随诊体系《厦门市慢性病医院社区一体化管理实施工作方案》（厦卫疾控﹝2012﹞229号）总结病情特点74岁老年男性，无烟酒嗜好2年前缺血性脑卒中；阵发房颤（具体病程不详）发现血压高10余年，最高收缩压约200mmHg，平素服用“ACEI+CCB”，血压约140-150/90mmHg。诊疗过程查体：BP145/84mmHg，P94bpm，双肺呼吸音清，心界略左下扩大，房颤律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。诊疗过程入院诊断：1.高血压病3级很高危①高血压性心脏病心脏扩大房颤心功能III级②陈旧性脑梗2.冠心病？诊疗过程初步治疗方案：1.降压：CCB+ACEI2.房颤：华法令3.适当控制心室率：洋地黄+BB4.抗心衰：ACEI+利尿剂+BB诊疗过程辅助检查：1.生化:K2.5mmol/L,UA507umol/L，余（-）。2.卧位ALD：450.18pg/ml；BNP：999.1pg/ml3.胸片：主动脉型心并动脉硬化4.心电图：心房颤动ST-T改变诊疗过程诊疗过程诊疗过程诊疗过程诊疗过程诊疗过程修正诊断：1.原发性醛固酮增多症继发性高血压①高血压性心脏病心脏扩大心房颤动短阵室速心功能III级②陈旧性脑梗2.高尿酸血症诊疗过程治疗措施的调整：1.一般措施：低盐低脂低嘌啉饮食；适当运动2.药物方案：ACEI+CCB+氢氯噻嗪+BB+螺内酯3.心房颤动：华法令社区or随访情况图片随访情况随访情况随访情况随访情况左室壁搏动及收缩期增厚率正常！随访情况个人体会1.老年血压易控制患者，也可能是继发性高血压。2.心功能衰竭的进程在部分患者是可以逆转的。血压达标是重要因素之一。3.血压达标，定期规范的随访至关重要！理论实践病情特点一、既往及个人史1.44岁中年男性2.吸烟20余年，1包/天；饮酒20余年。3.脂肪肝10余年。4.糖尿病史4年，平素服用“二甲双胍+格列美脲”，血糖约8.0mmol/L。病情特点二、现病史主诉：“劳力性气喘伴双下肢浮肿10天”。特点：1.轻体力活动感气喘，双下肢对称性凹陷性浮肿，晨轻暮重，伴有大量泡沫尿。2.BP162/115mmHg，HR112bpm，双肺呼吸音清，心音正常，双下肢中度凹陷性对称性浮肿。3.门诊辅查：PRO4+，BLD2+,CHO6.47mmol/L，LDL-C4.56mmo/L，HCRP7.9mg/L，CRE132umol/L，HbA1c：7.3%。诊疗过程三、初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾脏病3期肾性高血压高血压性心脏病心脏扩大心功能III级2.高脂血症3.脂肪肝高血压性心脏病诊疗过程四、初始治疗方案1.ARB+利尿剂+CCB（降压、降尿蛋白、抗心衰）2.护肾、降糖、补钙、调脂等浮肿消退、活动耐量增加诊疗过程五、修正诊断：1.心肌病（原发扩张型？糖尿病性？缺血性：冠心病？）心脏扩大、心功能III级2.2型糖尿病①糖尿病肾病、慢性肾脏病3期、肾性高血压②糖尿病视网膜病变3.颈动脉内膜增厚并斑块形成4.高脂血症5.脂肪肝诊疗过程六、修正治疗方案1.ARB+利尿剂+BB（降压、降尿蛋白、抗心衰）2.护肾、降糖、补钙、调脂、抗栓等出院前指标复查，备出院用药方案。出院前一般情况1.体征：BP：162/115mmHg100-110/60-70mmHgHR：112bpm87bpm中度凹陷性浮肿无浮肿2.辅助检查：BNP：2224.6pg/ml206.5pg/mlCRE132umol/L107umol/LPRO4+PRO2+BLD2+BLD1+出院方案1.ARB+利尿剂+BB2.护肾、降糖、补钙、调脂、抗栓等3.治疗性生活方式改变随访社区or随访情况1.症状方面：无头晕不适；一般活动无明显气喘。2.体征：BP100-110/60-70mmHg；HR85-100bpm。血压尚可、心率偏快！药物主要调整：ARB+利尿剂+BBARB/利尿剂+BB（逐步加量）随访情况(调整后)1.症状方面：无头晕不适；一般活动无明显气喘。2.体征：BP100-110/60-70mmHg；HR78-95bpm。血压无明显变化、心率减慢！左室壁运动正常！个人体会1.心衰进程逆转，心功能改善明显。2.综合治疗，血压达标是重要因素之一。3.定期规范的随访至关重要！血压管理理念！总结政策的框架性和支持性作用卫生相关工作人员的指导群众（包括患者）的主动参与切实可行的管理措施，尤其是随访体系周末愉快！Thankyou!