连续性血液净化的多学科应用

Acute,NSQT,JunoWang(c)Copyright25/02/2020连续性血液净化的多学科应用费森尤斯危重症部陆文杰FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage2什么是CRRT？ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30％的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与IHD(IntermittentHemodialysis)是不同的。CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。常规的血液净化模式有血液透析，血液滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage3持续性的血液净化治疗CRRTCBPMOST治疗起源始于肾科推广至ICU推广至ICU治疗目标重症ARFARF合并MODSMODS合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治疗理念肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持治疗时机肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRTCBPMOST的演变只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage4CBPCBP（ContinueBloodPurifusion)把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的拓展CRRT内涵FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage5原理与机制分子/溶质转运机理弥散作用Diffusion（小中分子）小分子物质500DH2O电解质尿素、肌酐、氨对流作用Convection（中分子）中分子物质500-50000D细胞因子、肝素、乳酸、化学药物、胆红素、维生素吸附作用Adsorption（大分子）:大分子物质50000D炎症介质、内毒素、血脂、免疫复合物、肌红蛋白超滤作用：液体拖曳FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage6重症病例患者张某，男，39岁，创伤性休克、肠破裂、左下肢股动脉闭塞、左股静脉断裂手术：小肠部分切除+末端回肠造口+肠腔减压+左髂静脉缝扎止血+左大腿截肢+右前臂深筋膜减压+右前臂清创术FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage7术后血压70/40mmhg，速尿40mg后，4小时尿量200ml，气管插管、呼吸机辅助呼吸。血常规：HB79g/L，PLT17X109/L血气分析：PH7.17PO2:120mmhg,PCO2:35mmhgBE:-14.8Lac:8.0生化：K＋5.9mmol/LCa2+:1.67mmol/L，肌酐：298umol/L，尿素：16.2mmol/LBNP：1200U/L白蛋白：15g/L，肌酸磷酸激酶：32420U/L凝血指标：APTT75sFIB0.6g/LINR1.87FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage8CBP治疗思路治疗时机严重休克-MODS横纹肌溶解-ARF大量液体复苏：治疗空间有限治疗模式清除炎症介质和水分子、高钾、肌酐、尿素、乳酸CVVHDF出血风险极大：4%枸橼酸钠局部抗凝，150-180ml/h主要参数血流速度：150ml/min超滤量：100ml/h置换量：2500ml/h透析量：1000ml/hFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage9CBP监测与调整常规监测，重点血钙置换液中性配方CBP暂停治疗72h后，患者血流动力学稳定，停止去甲肾上腺素内环境紊乱纠正，氧合指数300，血小板和血红蛋白进行性升高，神志开始转清转为日间血液净化。CBP治疗思路FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage10内容12345低容量血液净化中毒患者的血液灌流枸橼酸钙一体化抗凝肝脏支持肌红蛋白清除FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage11患者FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage12休克低血容量性休克热射病患者在早期由于大量体液丢失，引起有效血容量急剧减少导致的血压降低和微循环障碍，从而出现低血容量性休克感染性休克(septicshock)亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage13体液潴留心衰固性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一，容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿性心力衰竭患者住院的主要原因。心肾综合征无论I~V型的CRS，总体的病症表现为1.水钠潴留2.尿素，肌酐等小分子毒素升高治疗手段：利尿剂，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管加压素受体拮抗剂……心源性肺水肿常见于左心功能不全所致心源性肺水肿。左心功能不全造成的呼吸困难，是由于淤血导致肺循环毛细血管压升高。组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，而形成肺水肿。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage14低容量的CRRT常规血液净化中，患者的外周血容量（血液通路+滤器）达到180~280ml，进行CRRT治疗时，容易影响患者的血流动力学。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage15休克患者的CRRT低血流量蠕动泵10～100ml/min膜面积0.1～0.3m2的小滤器更低的体外循环容量（33～80ml）经外周浅表静脉建立体外循环研究表明，体外血流量占心排量的2％以下时对于循环的不良影响小，可以忽略不计。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage16低容量管路54ml血管通路18ml滤器容量外周总血容量72mlFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage17治疗参数FluidmanagementinFluidoverloadedpatients1.设备具备CF抗电磁干扰标志2.设备具备独有的参数设置•Bloodflow10-100ml/min，调整2ml/min•Ultrafiltration0-1200ml/min，调整10ml/h3.深静脉插管条件较简单4.体外血容量72mlFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage18置管条件休克患者常有血管痉挛，常会使用血管扩张剂液体潴留患者血管受压迫FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage19深静脉置管术后皮下出血FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage2020G普通浅静脉留置针FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage21血管通路FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage22休克患者的CRRTFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage23病例广州157军区医院患者两天无尿，心影明显增大端坐呼吸，血压80/63mmHg,心率69次/分钟，血氧测不出。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage24引血导管由于患者身体及科室缺少血透用的双腔导管原因我们分别在患者的锁骨下静脉和股静脉分别插了一条普通的单腔留置导管FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage25费森尤斯低容量管路低容量管路内径2mm最低血流量5ml/min最高血流量150ml/min低容量滤器内血容量18ml膜面积0.2㎡最大滤出液流速500ml/hFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage26SCUF治疗参数FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage274小时治疗效果4小时后患者超滤总量800ml，血压119/80mmHg，心率74次/分，面罩给氧，氧分压98mmHg。患者由端坐呼吸转变为平稳呼吸。自主排尿100ml/hFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage28最低体重2KG的儿童治疗模式FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage29FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage30FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage31FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage32总结低容量管路血容量低，血流速度慢，对患者循环影响更小不需要深静脉置管，外周浅表静脉可进行治疗安全稳定地提供基本超滤功能，不需要配液FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage33内容12345低容量血液净化中毒患者的血液灌流枸橼酸钙一体化抗凝肝脏支持肌红蛋白清除FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage34生物或药物中毒FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage35中毒患者的血液灌流急性中毒时，因毒物和体内细胞严重代谢障碍所产生的毒素在体内大量蓄积，可进一步损伤肝脏和其他脏器，形成恶性循环。这些毒素根据溶解性可分为水溶性毒素和脂溶性蛋白结合毒素。传统的血浆置换（plasmaexchange，PE）和血液滤过透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有侧重。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage36PE+CRRT杂合治疗肝衰竭合并MODS清除蛋白结合毒素清除水溶性毒素补充凝血因子稳定血流动力学PE＋＋＋－＋＋＋－CRRT＋＋＋＋－＋＋＋SevereSepsisandSepticShock清除细胞因子/炎症介质清除水溶性毒素支持多器官功能(MOST)稳定血流动力学PE＋＋＋－－－CRRT＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage37病例：秋水仙碱中毒患儿患儿女，5岁，18kg，误食其祖父的风湿药物，秋水仙碱40mgFreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage3838连续性血液净化FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage39FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage40中毒患者的血液灌流由于滤器可拆分，产品搭配灵活。可根据患者的临床状况灵活搭配不同滤过分子量的滤器及灌流器。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage41内容12345低容量血液净化中毒患者的血液灌流枸橼酸钙一体化抗凝肝脏支持肌红蛋白清除FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage42重症病人的现状FreseniusMedicalC