适应性支持通气

8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00适应性支持通气ASV瑞士哈美顿医疗公司上海代表处张斌[e-mail]8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00适应性支持通气ASV1.提高通气安全2.提高人机协调3.促进提早撤机4.减少重复劳动8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASV的概念适应性从插管一直用到拔管，全程监测呼吸力学参数(气道阻力R,肺顺应性C,呼气时间常数RCexp)，以最小呼吸做功提供适合病人的呼吸形式支持性病人没有自主呼吸，ASV完全接管病人的呼吸，相当于自动的压力控制(auto-PC)病人完全自主呼吸，ASV配合其呼吸努力，同步支持，相当于自动的压力支持(auto-PS)通气ASV提供通气，排除CO2，医生控制氧合参数8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00静态呼吸力学气道阻力肺顺应性8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00Respiratoryrate010203040500.160.140.120.100.080.060.040.020WOB(Joule/sec)WOBresWOBelWOBtotOtisAB.JApplPhysiol19501+2a*RCexp*(MV-V‘D)/VDf-target=a*RCexp最佳呼吸频率的背景公式8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00030060090001234time(sec)volume(mL)长RCexp短RCexp定义8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ABCA图：正常肺单位在正常的时间和正常容量下完成气体充盈B图：顺应性较差—“硬肺”，其充盈很快，呼气也快C图：气道狭窄，肺容积很大，其充盈时间很长，呼气时间也很长8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.000500100015000204060Rate(b/min)Tidalvolume(mL)ASV精髓所在SetMinVol(l/min)最佳=最小呼吸做功8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.000500100015000204060呼吸频率(b/min)潮气量(mL)ASV引导病人得到最佳潮气量和呼吸频率用户设置最小目标分钟通气量(l/min)PinspandRRPinspandRRPinspandRRPinspandRR8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASV通气参数MinVol=6.4L/minFspont=0b/minFcontrol=13b/minPinsp=18cmH2OMinVol=6.4L/minFspont=3b/minFcontrol=11b/minPinsp=13cmH2OMinVol=4.2L/minFspont=15b/minFcontrol=0b/minPinsp=7cmH2O自主呼吸逐渐恢复8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASV监测参数主要监测参数所有监测参数翻页查看监测参数报警上下限值8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00用户输入:身高&性别=理想体重(IBW)分钟通气量(最佳或最小)Pmax预防气压伤/容积伤安全框:气压伤/容积伤低通气过度充气(PEEPi)最佳呼吸形式:最佳潮气量最佳呼吸频率病人信息:自主触发的呼吸呼气时间常数动态顺应性潮气量&呼吸频率呼吸机病人ASV工作流程8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00提高通气安全与人机协调NormalCOPDChestwallstiffnessARDSn(d/patients)706/140217/4054/13136/36RCexp(s)0,78±0,281,130,72*0,410,16*0,55±0,21*Vt/PBW(ml/Kg)8,31,39,42,1*7,11,1*7,61,3*RR(c/mn)175167237*206*I/E0,50,20,40,2*0,50,20,630,27**p≤0,05versusnormalArnal.IntensiveCareMed20088.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00b=(Pmax-PEEP)*Cdyna=5d=2xVDc=20/RCe动态安全框a:窒息b:容积伤/气压伤c:动态肺过度充气d:死腔通气提高通气安全8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASV安全框调整ARDS/较硬的肺8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASV安全框调整8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00促进提早撤机SultzerCF,在心脏手术后应用适应性支持通气进行快速拔管.Anesthesiology,2001对照组ASVP值n=20n=16通气时间(min)2431930.026小时拔管(n)12150.018.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00减少重复劳动自主呼吸逐渐恢复控制呼吸自主呼吸呼吸机做功病人做功8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASVvs.P-SIMV8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00ASV适用于各类病人前瞻性研究:7个月1349天有创通气ArnalJM.IntensiveCareMed2004;30:S84(abstract)8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00•持续监测病人的呼吸力学，以最小呼吸做功给予最佳通气方式•通过动态安全框提示病人呼吸的安全性•从插管到拔管全程应用•鼓励自主呼吸，促进提早撤机•减少频繁模式切换和参数修改等重复劳动“让病人的呼吸更安全、更轻松…”从适应性支持通气ASV上能得到8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00用ASV撤机当病情缓解后,降低%MV,PEEP,FiO2尽早停止镇静如果有病人触发,自动切换到压力支持8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00每日筛查疾病严重程度一般条件:未用血未用镇静药物管活性药物对命令的反映呼吸条件:FiO2≤50%PEEP≤5cmH2O适当的咳嗽%MV≤130%吸气压≤20cmH2OEly.NewEnglJMed19968.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00撤机试验•T管试验T管,O23l/minASV试验PEEP=5cmH2OFiO2=30%%MV=25%护士连续监测病人10分钟,20分钟和30分钟医生在30分钟时确定拔管Ferrer.AmJRespirCritCareMed20068.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00拔管和拔管后应用无创通气慢性心功能不全胸廓弹性差肥胖慢性高碳酸血症COPD病人既往拔管失败拔管后1小时,高碳酸血症45mmHgFerrer.AmJRespirCritCareMed20068.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00护士的观点通用的通气模式适应病人的情况不与病人“打架”报警少舒适镇静剂需求减少安全8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00医生的观点治疗中的一致性减少工作负荷减少镇静剂使用减少撤机持续时间简化呼吸管理改进治疗的组织结构促进学习8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00病例1•患者，男性，诊断：硬膜外血肿术后、脑挫伤。•呼吸机辅助通气，SIMV模式，RR10次/分，VT480ml,FiO40%。•监测数据：呼吸机总呼吸频率12-14次/分，气道峰压17cmH20，SPO299%。•临床医生建议不撤机：1.患者自主呼吸能力较弱，自主呼吸2-4次/分。2.呼吸机监测到气道峰压较高。8.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.008.157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.008.157.158.305.50