2012年10月份护理查房

CompanyLogo2012年10月份护理查房15床王淑英住院号诊断：肺炎左股骨粗隆区骨折术后类风湿关节炎高血压病主讲人徐微CompanyLogo主要内容病史介绍体检与辅助检查护理问题相关知识CompanyLogo病史汇报患者因外伤所致左髋部肿痛伴活动障碍5小时于10月1日入住骨科，于10月10日在全麻下行左股骨粗隆间骨折切开复位＋钢板内固定术，因CT显示肺炎，于10月13日转入我科，转入后于心电，氧饱和度监护，血压监护q6h，保留导尿，吸氧2-3L/min，ADL评分20分，Braden评分16分，Morse评分60分。患者10月14全身大量散在皮疹，予外涂后10月19日好转，10月22日停监护，拔除尿管，10月27日出院。CompanyLogo体格检查神志清楚，双肺闻及散在干湿啰音，左髋部骨折手术区辅料包扎，外观干燥，左下肢水肿明显，全身大面积散在淤青，骶尾部有3cm×4cm皮肤脱皮，皮肤粉红，表皮菲薄，皮肤完整。CompanyLogo主要化验检查10月17日血常规：白细胞10.2×10~9/L中性粒86.7%，红细胞2.69×10~12/L,血红蛋白76g/L10月18日生化：白蛋白20.4g/L,K3.07,BNP2849,10月21日白蛋白28.8，K5.710月24日白细胞16×10~9/L血红蛋白100g/L10月25日酮体（—）K5.96NA125GLU15.5mmol/LCL95NA131mmol/LK5.12mmol/L10月22日CT：两肺炎症，支扩，心包积液CompanyLogo主要护理问题1、低效性呼吸型态2、心输出量减少3、舒适度的改变4、自能能力下降5、营养失调：低于机体需要量6、皮肤完整性受损的危险7、心理状态焦虑8、睡眠型态紊乱8、潜在并发症心衰下肢静脉血栓形成CompanyLogo10.13低效性呼吸型态与双肺炎症导致的肺部功能受损有关目标：患者呼吸平稳，氧饱和度维持正常水平，无缺氧紫绀发生措施：1、遵医嘱正确给予吸氧2、协助患者取半卧位3、遵医嘱应用化痰药及雾化吸入4、严密观察患者氧饱和度数值的变化5、遵医嘱按时应用抗生素，促进肺部炎症消除评价：10.16患者呼吸21-22次/分，SPO290%-94%10.19患者呼吸20-21次/分，SPO294%-98%10.22患者停氧状态下呼吸平稳，SPO296%-99%，予停监护10.26患者呼吸平稳，无特殊不适主诉。CompanyLogo10.13心输出量减少与心脏负荷过重有关目标：患者出入量平衡，能耐受床上活动。措施：1、吸氧，抬高床头，协助患者取半卧位休息。2、遵医嘱应用利尿剂，控制药物输入速度。3、保持大便通畅4、严密观察患者心电监护情况，观察患者出入量，心率及心律变化。5、给患者床上翻身时动作轻柔，尽量减少患者大幅度动作评价：10.16翻身，患者无明显心慌胸闷等心衰表现。10.18患者可在协助下自行翻身而无明显心慌胸闷等不适。BNP284910.22患者自助更换卧位，无特殊不适。10.26患者自助更换卧位，床上活动无特殊不适CompanyLogo10.13舒适度的改变与手术及类风湿活动期导致的疼痛有关目标：减轻患者疼痛，使患者感到舒适措施：1、协助患者摆好手术侧肢体，使其保持最有利于恢复的体位而使患者不感到疼痛。并正确指导其功能锻炼。2、及时汇报医生，请风湿科会诊，遵医嘱用药，并观察用药的疗效3、翻身及做治疗护理时动作集中轻柔，避免反复刺激。4、加强心理疏导，转移患者注意力5、必要时遵医嘱应用止痛要并观察其疗效。评价：10.16患者诉疼痛不适频繁，间断应用止痛药。10.18加用口服激素及抗风湿药帕夫林，患者疼痛较前缓解，较前感到舒适。10.20患者未诉疼痛不适10.26患者未诉疼痛不适CompanyLogo10.13自理能力下降：与肺功能及心功能同时受损导致机体无活动耐力有关目标：满足患者日常生活的基本需求措施：1、加强巡视病房，及时满足患者生活所需2、尽量做到送到床头3、给予日常生活护理。评价：10月16日患者日常生活需求能满足。10月22日患者日常生活需求能满足。10月26日患者日常生活需求能满足CompanyLogo10.13营养失调：低于机体需要量与患者食欲差进食少有关目标：患者营养状况能得到改善。措施：1、予饮食指导，低盐低脂，高热量，清淡易消化。2、可遵医嘱给予促进食欲的药物。3、协助患者取舒适的体位进食4、必要时静脉补充营养。5、患者病情许可时，每周监测体重。6、定时复查生化等指标。评价：10.16患者进食量少10.18患者进食量少，ALB20.4g/L10.24患者进食量较前增加，ALB28.8g/L10.26患者诉胃部不适，遵医嘱应用护胃药，食欲降低，予加强饮食指导。CompanyLogo10.13皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床营养状况差有关目标：患者皮肤完整措施：1、详细观察和记录，建立翻身卡，应用翻身床2、对braden评分进行动态评估3、班班交接，仔细观察，及时汇报医生，遵医嘱用药，并观察疗效。4、保持床单位清洁干燥5、予患者日常生活护理，保持局部皮肤清洁干燥评价：10.14患者全身散在皮疹，伴散在的小水泡，遵医嘱用药，骶尾部皮肤菲薄。10.17患者全身散在淤青好转，水泡吸收，皮疹较前消退。10.22患者皮疹消退，皮肤完整，骶尾部皮肤菲薄。10.25患者皮肤完整，肛周潮红，应用氧化锌软膏外涂。CompanyLogo10.14心理状态：焦虑与担心预后有关目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。措施：1、热情接待、妥善安置。2、宣教。3、讲解相关知识，鼓励配合治疗4、加强沟通。评价:10.18患者情绪稳定，积极配合治疗。10.22患者情绪稳定，积极配合治疗。10.26患者情绪稳定，积极配合治疗。CompanyLogo10.14睡眠型态紊乱与疼痛及夜间治疗有关目标：患者睡眠情况有所改善。措施：1、协助患者取半卧位3、给予心理疏导4、创造安静的睡眠环境5、遵医嘱给予改善睡眠的药物或止痛药评价：10.18患者能间断入睡。10.22患者夜间睡眠尚可。10.26患者夜间睡眠尚可。CompanyLogo潜在并发症（一）心衰预防措施：1、密切观察患者心电监护情况2、准确记录患者的出入量3、控制患者液体的输入速度4、遵医嘱应用利尿剂5、密切观察患者化验检查如BNP6、有异常立即汇报医生，一旦心衰发生，立即配合医生积极抢救。CompanyLogo潜在并发症（二）下肢静脉血栓形成预防措施：1、遵医嘱应用抗凝剂和活血化瘀药物2、定期检查患者凝血象3、指导患者床上活动4，加强肢体功能锻炼指导5、定期检查双下肢肿胀消退情况及足背动脉搏动情况6、定期行动脉彩超检查7、一旦证实有下肢血栓形成，要制动，卧床休息，积极处理。CompanyLogo相关知识股骨粗隆间骨折的术后护理CompanyLogo股骨粗隆骨折是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。CompanyLogo股骨近端解剖图CompanyLogo股骨粗隆间骨折术后功能锻炼初期：术后1~2周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个；指导患肢股四头肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个。有条件可行空气压力波治疗，每次30分钟，2次/日。术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。CompanyLogo空气压力波治疗仪CompanyLogo股骨粗隆间骨折术后功能锻炼中期：术后2周~4周，一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90°。并在初期的基础上增加运动量和强度。可遵医嘱扶拐下床活动，但不主张过早下地负重。后期：5~12周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。6周内避免髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。CompanyLogo出院指导1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。2.骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90°。4.定期复查:术后2周拆线，1月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重。2～3个月复查，x线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。CompanyLogo股骨粗隆间骨折通过保守治疗，即牵引及卧床休息也是可以达到骨折愈合目的。但由于患者多为高龄老人，骨折后又长期卧床不起，容易引起各种并发症严重甚至危及生命，如深静脉血栓、肺炎、褥疮和泌尿系感染等等。所以现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。CompanyLogo