环状混合痔手术治疗现状及进展

环状混合痔手术治疗现状及进展陈运超普外二科摘要：手术治疗是针对环状混合痔有效治疗方法之一。通过观察与分析近年来文献报道的针对混合痔的手术方法阐述环状混合痔的的现状及进展，同时对其手术适应证、术式优缺点和临床应用报道进行分析和概述，期望对临床治疗有一定的指导作用。通过手术方式的变化和改良过程展望环状混合痔手术的发展趋势。关键词：环状混合痔；手术治疗；进展。Abstract:Thesurgicaltreatmentisoneeffectivetreatmentforcircumferentialmixedmethods.Statusandprogressinrecentyears,elaboratemixedhemorrhoidsurgicalmethodforringmixedhemorrhoidsreportedintheliterature,aswellasanalysisandoverviewofitssurgicalindications,advantagesanddisadvantagesofsurgicalandclinicalapplicationsthroughobservationandanalysisreports,expectationsfortheclinicaltreatmenttherearesomeguidance.Lookingcircularmixedhemorrhoidsurgerytrendsthroughtheprocessofchangeandimprovementofsurgicalapproach.Keywords:ringmixedhemorrhoids;surgicaltreatment;progress.前言混合痔指痔位于齿状线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔[1]。该病是肛肠科临床常见病，占肛门直肠疾病构成比的87.5%[2],它是肛肠科难治性疾病之一，手术是治疗的重要方法，目的是一期彻底治愈痔疾，同时又能缩短治愈时间，最大限度地保护肛门功能。现将近年来手术治疗环状混合痔的研究进展介绍如下。1.外剥内扎术：此术式最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术，是目前临床上最为常用的手术方式之一。外剥内扎术优点：1.手术方法简单，容易掌握，尤其适用于单发或者相互之间独立的混合痔；2.治疗效果好，术后复发率较低，费用低廉。缺点：1.因不可避免地破坏了齿线及部分肛垫组织，术后患者的肛门排便精细功能受到损害；2.术后疼痛时间长，创面水肿重，创面恢复时间长；增加了住院换药、观察时间，浪费了医疗资源。3.如操作不当，切除的组织过多，术后可伴有一定程度并发症[3]，如肛门失禁或肛管狭窄。基于上述因素，部分学者结合临床实际对其进行了改良。2.外剥内扎改良术式：2.1分段齿形结扎术1982年丁泽民采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔。2.1分段齿形结扎术优点：由于保留了肛管皮桥、黏膜桥，进行了齿形分离结扎，这对避免肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用。缺点：但对肛门衬垫和肛管上皮的破坏并无明显减少，不能很好地解决术后疼痛、水肿、出血及皮赘形成。2.外剥内扎改良术式：2.2分段切除结扎术分段切除结扎术是目前治疗混合痔和环状混合痔的常用方法之一，有的术式加做内括约肌部分切断术，以防止肛管狭窄，有的术式做了部分缝合。优点：此方法在痔结扎切除的基础上结合肛门成形术，与单纯痔结扎切除术相比，进一步切除肛缘多余的皮赘和内痔黏膜，治疗更彻底。缺点：但由于对皮桥下较明显的痔核未行皮下潜行剥离，仍有水肿出现，创口常有肉芽长出，缝合处裂开，出现多余皮赘。2.外剥内扎改良术式：2.3外剥内扎加皮桥整形缝合术手术要点：先行外剥内扎术，再横行切开皮桥，精细解剖完整剥离外痔曲张的静脉团，显露内括约肌，保留齿状线下长约1cm一1．5cm肛管皮桥，视皮桥松弛程度，剪除部分皮桥，使剩余部分皮桥缝合后与内括约肌紧密贴合。优点：疗效确切，愈合时间短，肛周皮缘水肿、肛周皮赘发生率低等优点。2.外剥内扎改良术式：2.4翼形切缝结扎内注术：手术要点：充分显露痔核钳夹内痔，用消痔灵在痔核内作柱状扇形双层注射。然后将环状外痔以高突部为中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剥离曲张静脉丛，再将扁棱形切口两侧对合缝合，并用中弯于剥离外痔根部相应内痔下端钳夹并缝扎。优点：术后切口呈翼形，加宽了肛管通道的直径，虽然多切口切除了肛周增生皮肤也不会造成肛门狭窄，较彻底地清除了病变组织，肛门外形规整，能良好保护了肛门的正常功能。缺点：但仍有肛门水肿、组织增生、伤口裂开的发生。3.保留齿线术：手术要点：保留齿线术是针对内痔采用消痔灵注射，或内痔分段结扎，结扎下缘在齿线上0．5cm，不损及齿线。而对外痔的处理在彻底去除的同时尽量保留肛管皮肤，外痔切除上缘在齿线下0．5cm，采用切除缝合。优点：此法缩短创面愈合时间，减少创面刺激。术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区，不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少术后疼痛、尿潴留、早期排便困难等并发症的出现。缺点：但齿线附近组织血液循环较差，易水肿形成新的皮赘。4.保留肛垫术：小切口保留肛垫术是一种符合肛管生理解剖的治疗环状混合痔的方法。保留完整的肛垫，可保持肛门的完整形态，利用外痔的多余皮肤与直肠黏膜对等修剪成大“w”形的皮瓣移植覆盖创面，从而达到一次性愈合的效果。优点：缩短手术时间，术后出血、疼痛现象少，肛门狭窄等并发症少，肛门外观良好，患者能较快的恢复正常生活。5.保留肛管上皮术：•该术式是日本学者高野正博在1989年根据肛垫下移学说提出的，又称为分段高野术或高野式痔核根治术，•术式要点：外痔及内痔部分切得稍宽，而在肛管部分切得稍窄，整个切口略呈哑铃状，从而在较大程度上保留较多的肛管上皮；内痔部分切除不深，尽量保留较多的肛垫组织；切口两侧潜行分离既剥离切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口缝合后引起肛门狭窄。•优点：该术式在很大程度上保留了肛管上皮和肛垫，基本维持肛门正常功能，符合人体的正常解剖和生理要求[10]。。6.吻合器痔上粘膜环切钉合术(PPH)：•1975年Thomson提出肛垫下移学说：认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管淤滞形成的局部团块。1998年，意大利人Longon根据“肛垫下移学说”提出了PPH术。•手术机制：是用吻合器经肛门在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，同时完成对远近端肠壁断端的吻合，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫的正常解剖位置。•优点及体会：作者认为PPH加外痔切除是治疗环状混合痔的较好方法，具有术野较小，易于操作，创伤小、恢复快、术后并发症少和效果肯定等优点[13]，值得进一步在临床推广。PPHPPHPPHPPHPPH6.吻合器痔上粘膜环切钉合术(PPH)：•PPH术手术适应症：2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组[14]制定的《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订明确指出：环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔以及导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂是PPH的适应症。•PPH手术的主要禁忌症：对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。7.痔上粘膜套扎疗法:7.痔上粘膜套扎疗法:•该方法几乎不破坏肛垫组织，因而不会导致肛门狭窄或因肛垫缺失导致漏便，为后续治疗保留了空间，是一简单、快速、安全、有效的治疗手段，具有成本低、疗程短，患者痛苦少、依从性好，治疗效果满意等优点，值得临床大力推广[15]。小结环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型，临床上也比较常见，治疗方法多采用外剥内扎术及其改良术式、保留齿线术、保留肛垫术、保留肛管上皮术、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、痔上粘膜套扎疗法，但手术时存在如何彻底去除痔核、保留肛门功能和解决临床症状的矛盾。切除过多易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症，切除过少又不能完全消除痔病症，存在如何保留肛垫和根除症状的矛盾。因此探索一种既可以彻底治疗痔核，又可以减轻对肛周及肛管皮肤、直肠黏膜损伤的手术方法，是目前重度环状混合痔手术的研究方向，而术后消除外痔皮赘，肛门外观自然、美观亦是我们理想追求。引文•[1]何宗琦，陈红锦．环状混合痔术式演变．现代中西医结合杂志，2011，20(7)：905—907．•[2何立辉，周敬学．重度痔的治疗方法研究进展．湖北中医药大学学报，2012,14（5)：67—69．•[3]孙亚峰．痔上黏膜环切吻合术结合外痔切除缝合术在治疗环状嵌顿痔中的临床应用【J】．中国实用医刊，2013，40(18)：46-48•[4]李锦润，孙昂扬，肖胜捷．一次性分段结扎切除治疗环状混合痔300例分析．广州医药，2009，40(2)：25-27•[5]秦朝阳，惠希增，刘显宾，等．外剥内扎术加皮桥整形术治疗环状混合痔临床观察[J]．河北医学，2010，16(4)：417—419．•[6]张晓华，唐平，毛红，等．翼形切缝结扎内注术治疗环状混合痔981例[J]．现代中西医结合杂志，2011，20(31)：3939—3940。•[7]肖志祥．保留齿线术治疗环状混合痔223例临床观察[J]．咸宁学院学报（医学版），2012，26(03)：225-226．•[8]唐照亮．内注外切保留齿线术治疗环状混合痔的疗效．健康必读（下旬刊），2012，09：70-72．引文•[9]孙业明．小切口外剥内扎保留肛垫治疗环状混合痔的体会【J】．中国实用医药，2013，8(30)：74-75•[10]王胜，谭文，何纯刚．混合痔手术方式的综述【J】．结直肠肛门外科，2013，19(4)：264-266．•[11]梁待宁，吕海文．分段高野术式治疗300例环状混合痔体会[J]．结直肠肛门外科，2009，15(5)：326—327．•[12]赵景明．PPH术加外剥内扎术治疗环状混合痔７８例[J]．中国中医药现代远程教育，2013，11(6)：28-29．•[13]应欣，曾莉，钱海华.痔手术研究进展.现代中西医结合杂志，2012，21(31)：3529—3531．•[14]中华医学会外科分会肛肠外科学组．痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订[J]．中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：374．•[15]李锋，曹永清．痔的手术治疗现状．医学综述，2011，17(8)：1179—1181．