AKI的分级诊断与治疗

AKI的分级诊断与治疗提纲123AKI的定义与诊断AKI的分级诊断AKI的分级治疗急性肾功能衰竭•急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）–由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退–引起氮源性代谢废物在体内潴留–水、电解质及酸碱平衡失调–临床综合征陈主初主编，病理生理学，人民卫生出版社肾功能损伤程度与病死率密切相关2005年,急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI(AcuteKidneyInjury)JAmSocNephrol2005,16:3365–3370N=19,982AKI的定义•AKIN的AKI定义–病程在3个月以内–血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常•AKI诊断标准–肾功能在48h内突然减退•至少两次血肌酐升高的绝对值≥26.5μmol/L•血肌酐较基础值升高≥50%•尿量0.5ml/kg·h，时间超过6h–排除梗阻性肾病或脱水状态AKI的发病率及病死率仍居高不下CriticalCare2007,11:R68n=91,254in20ICUs理想的AKI分级标准•涵盖急性肾损伤危险性•适用于早期诊断•可用于指导早期治疗•反映疾病严重程度•预测患者预后•有利于临床和科学研究提纲123AKI的定义与诊断AKI的分级诊断AKI的分级治疗RIFLE分级诊断标准•2004年急性透析质量控制倡议组织(acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI)于第二次国际共识会议提出CritCare.2004;8(4):R204–R212•Retrospectivestudy•AustralianandnewZealand–57ICUs–120,123patients–AdultICUadmissionsfor≥24hwithAKI–2000.1.1~2005.12.31NephrolDialTransplant2008,23:1203-1210RIFLE评分能够更准确地诊断AKI•评价AKI发生率–RIFLE评分较血肌酐及尿量敏感–尤其当肾功能进展至Injury和Failure时预测性较好NephrolDialTransplant2008,23:1203-1210RIFLE分级诊断有助于判断患者预后NephrolDialTransplant2008,23:1203-1210•Retrospectivelyanalyzed•41,972adultICUpatients•Allpatientswereadmittedto22ICUintheUnitedKingdomandGermany•BetweenJune1989andOctober1999CritCareMed2007,35:1837-1843.RIFLE分级越高，AKI患者病死率越高•NoAKI8.4%•Risk20.9%•Injury45.6%•Failure56.8%AKI死亡率高，分级越高，病死率越高CritCareMed2007,35:1837-1843.0102030405060病死率（%）NonAKIRiskInjuryFailureRIFLE分级诊断的意义•较全面地包含了不同程度的AKI•能够用于早期诊断•能反映病情严重程度，预测患者预后•可应用于临床和科学研究自RIFLE诊断标准发表至今，全球已有超过55万人使用了该标准，引用该标准的原始文献超过17万篇，初步达到对AKI诊断标准化的目的，是较理想、目前临床应用最广的标准RIFLE的不足•忽视了肌酐和尿量的轻微改变–轻微的肌酐值的变化对预后死亡率也有极大的影响•肌酐值升高150％过于保守•肌酐变化缺少时间限制–可能因肾功能缓慢变化造成误诊AKI分级标准的修订•2005年9月AKIN专家组在阿姆斯特丹召开会议对RIFLE标准进行了讨论和修正•2007年发布了新的AKI分级标准—AKIN标准AKIN分级诊断标准IncreasedCrx1.5or0.3mg/dLStage1Stage2Stage3UO.5ml/kg/hx6hrIncreasedCrx3or4mg/dL(withacuteof≥.5mg/dL)IncreasedCrx2UO.5ml/kg/hx12hrUO.3ml/kg/hx24hroranuria12h当患者需要接受RRT治疗时，均需归为stage3Nephrol2007,3(8):439-442RIFLE与AKIN的比较Nephrology.2010,6:71-73AKIN较RIFLE可能的优势•将诊断时限限制在48h以内，强调sCr动态变化–排除肾功能长期缓慢改变带来的误诊–采用肌酐绝对值变化作为诊断标准，避免了基线值无法确定带来的诊断困难，为临床上AKI的早期诊断和干预提供可能–肌酐变化值更小，可能提高了诊断的敏感性–对于造成肌酐和尿量短期急剧改变的可早期纠正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的复苏和纠正时间，有助于提供更准确的诊断•AustralianNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)AdultPatientDatabase(APD)•120,123criticallyillpatientsfrom57ICUs–27.8%hadaprimarydiagnosisofsepsis•1January2000to31December2005•ComparedtheperformanceoftheRIFLEandAKINcriteriafordiagnosisandclassificationofAKIandforrobustnessofhospitalmortalityNephrolDialTransplant2008,23:1569–1574NephrolDialTransplant2008,23:1569–1574AKIN诊断AKI的敏感性比RIFLE稍高两种分级标准在预后判断方面无明显差异NephrolDialTransplant2008,23:1569–1574•RIFLE和AKIN均能较好地预测患者的病死率，分级越高，患者病死率明显增加，但两者之间无明显差异•Retrospectivestudy•n=291criticallyillpatientsShock2010,33(3):247-252RIFLE与AKIN均能较准确地判断预后•SOFA具有更高地判断预后的价值–RIFLE及AKIN均无肾外器官功能的评估Shock2010,33(3):247-252AKI分级诊断的局限性—肌酐•受许多肾外因素影响：年龄、体重、容量状况、肌肉分解、胃肠道出血等•当GFR下降50%时，肌酐方可表现升高趋势CriticalCareMedicine2010;38:261-275AKI分级诊断的局限性—尿量•影响因素多–有效血容量、利尿剂、梗阻等•50%AKI患者肾功能处于非少尿期•尿量标准不一定与肌酐标准一致•缺乏敏感性及特异性•难以在回顾性研究中应用生物学标记物可能是未来研究的方向，但目前仍缺少特异性指标AKI分级诊断的目标•早期诊断AKI•更准确地评估患者病情•预测AKI患者预后•指导AKI的治疗–分级诊断—分级治疗提纲123AKI的定义与诊断AKI的分级诊断AKI的分级治疗2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury•KDIGO–KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomesKidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI的KDIGO诊断标准•与AKIN标准相同Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI的KDIGO分级诊断标准•与AKIN分期法类似，强调18岁患者估算GFR35ml/min/1.73m2归入3期•应尽可能明确导致AKI的原因Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI危险因素评估•应根据暴露因素及易感因素评价患者发生AKI的风险(1B)–根据危险因素进行处理，减少AKI发生–对存在危险因素的患者，需进一步测定血肌酐和尿量评价是否发生AKI，测定的频次根据个体情况决定Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI的分期处理Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138•尽快明确病因，尤其关注可逆性因素•测定肌酐及尿量，并进行AKI分期，并根据结果进行处理•判定为新发AKI或慢性肾病恶化AKI的血流动力学监测与液体管理•除失血性休克，其他原因导致的AKI或具有高危因素的患者在选择复苏液体时，建议首选晶体液(2B)•存在血管张力异常的休克患者中，推荐液体复苏同时联合应用缩血管药物(1C)•存在发生AKI或AKI加重高危因素(手术、感染性休克)，应采用规范化血流动力学及氧代谢管理策略(如EGDT)(2C)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138AKI的血糖控制•重症患者的血糖建议应用胰岛素控制在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)NephrolDialTransplant2007;22:2849–2855Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138强化胰岛素治疗(IIT)能降低AKI的发病率AKI患者的营养支持•所有分期的AKI患者均建议20-30kcal/kg/d给予足量营养(2C)•避免因延缓RRT开始时间而限制蛋白摄入(2D)•建议非高分解代谢的AKI患者每日蛋白摄入量为0.8–1.0g/kg/d，行RRT者1.0–1.5g/kg/d，行CRRT或存在高分解代谢者1.7g/kg/d(2D)•AKI患者优先选用肠内营养途径(2C)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138利尿剂在AKI中的应用•不推荐应用利尿剂预防AKI(1B)•除液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI(2C)Anaesthesia2010;65:283–293Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138血管扩张药物在AKI中的地位与应用•不推荐应用小剂量多巴胺预防及治疗AKI(1A)•不建议应用非诺多泮预防及治疗AKI(2C)•不建议应用心房利钠肽(ANP)预防(2C)及治疗AKI(2B)AnnInternMed2005;142:510–524Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138生长因子与腺苷受体抑制剂•不推荐应用重组人胰岛素样生长因子(rhIGF-1)预防及治疗AKI(1B)•建议在出现严重围产期窒息而存在AKI高危因素的新生儿，应用单剂磷酸二酯酶抑制剂(2B)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138特殊类型AKI的处理–氨基糖甙及两性霉素B相关AKI•除无其他合适替代药物，否则尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素(2A)；可能的情况下采用表面或局部用药(2B)•肾功能正常的患者应用氨基糖甙时，建议采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次给药大于24小时(1A)或每日一次给药大于48小时(2C)应监测血药浓度•建议应用两性霉素B脂质体(2A)•在治疗系统性真菌病或寄生虫病时，若疗效相当，推荐选用唑类或棘白菌素类药物(1A)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138特殊类型AKI的处理–围术期AKI•若考虑需预防AKI或减少RRT应用，建议尽量不选择不停跳冠脉搭桥术(2C)–不停跳搭桥出现循环波动的可能明显增大•不建议应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)预防低血压重症患者的AKI(2D)；不推荐口服或静脉应用NAC预防术后AKI(1A)Kidneyinter.Suppl.2012;2:1–138特殊类型AKI的处理–造影剂相关AKI(CI-AKI)•对应用造影剂后出现肾功能异常者，在考虑CI-AKI同时，需排查其他