设置医疗机构申请书1

设置医疗机构申请书被申请机关:南安市卫生局设置单位（人）：南安市诗山镇诗山社区卫生服务站(吕少平)地址：南安市诗山镇合兴街申请核定项目类别卫生服务站名称诗山社区卫生服务站选址南安市诗山镇合兴街所有制形式集体床位（牙椅）2服务对象社会诊疗科目预防保健科、全科医疗科投资总额10万注册资金（资本）5万经营性质非营利性其他提交文件目录：⑴设置医疗机构申请书⑵设置可行性研究报告⑶选址报告和建筑设计平面图⑷设置申请人资信证明⑸设置申请人身份证、医师资格证书、医师执业证书⑹医疗机构用房产权证明⑺任职履行表⑻设置单位（人）：吕少平（章）2012年4月5日设置可行性研究报告一、申请单位名称：诗山社区卫生服务站法人代表：吕少平身份证号码：350583195803201318服务站地址：南安市诗山镇合兴街拟设单位基本情况：拟设卫生服务站是由原诗山居委会卫生所、卫生室停止继续设置后整合提升的一所综合性卫生服务站。卫生站面积150平方米，资金投入约10万元（其中固定资金5万元，流动资金约5万元），流动资金用于人员工资与药品支出。主要设备：目前主要设备如下：诊疗床2张、听诊器5个、血压计3台、休温计10支、心电图机1台、观片灯1个、体重身高计1台、血糖仪3个、出诊箱2个、治疗推车1台、急救箱1个、供氧设备1台、电冰箱2台、脉枕2个、针灸器具4套、火罐10个、紫外线消毒灯2台、高压消毒锅1台、药品柜8个、档案柜8个、电脑1台。二、拟设卫生服务站组织机构、人员配备组织机构：包括全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息室、药房。卫生服务站的人员配备：医务人员8人。其中临床执业医师1名、中医执业医师1名、乡村执业医师3名、护士2名、药士1名。三、拟设卫生服务站所在社区人口、经济和社会发展概况拟设卫生服务站位于诗山社区居委会辖区、社区总面积约4平方公里，辖潭美街、诗山街、恭先街、诗山农贸市场等四街道，总人口达万人。是诗山经济和社会发展的中心。四、拟设卫生服务站所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析诗山社区居委会辖区内现有卫生资源只有本卫生站整合前的一个卫生所和两个卫生室。拟设卫生站正是填补整合本社区卫生资源的空缺。五、拟设卫生服务站名称、选址、功能、任务、服务半径名称：诗山社区卫生服务站地址：南安市诗山镇合兴街功能：是以预防保健、全科医疗服务为主任务：以诗山社区群众提供医疗、预防保健服务为主服务半径：以本辖区为中心，向周边各村辐射。六、拟设卫生服务站的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊治疗为主，以社区医疗、出诊、家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目：预防保健科、全科医疗科。选址报告和建筑设计平面图拟设卫生服务站地址选择南安市诗山镇合兴街。卫生服务站一楼平面图：卫生服务站二楼平面图：卫生服务站三楼平面图:医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任务（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日