床旁超声在急危重症诊治中的应用

床旁超声在急危重症诊治中的应用功能科黑冬梅床旁超声在急危重症诊治中的应用床旁超声在急危重症诊治中的应用我是看得见的“听诊器”！急诊超声概念及应用范围严格意义上说急危重症超声检查有别于传统常规超声检查，它应该由急危重症临床医生在第一时间完成，主要针对急危重症患者有重点、有目的、快速、反复地在床旁进行超声检查，并依据检查结果及时作出或调整临床诊疗决策。主要应用于心脏、大血管、肺部、胸、腹部检查及有创操作的引导。随着床旁超声应用的普及，其适用范围还将不断拓展。胸、腹部针对创伤患者的FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma)检查是急危重症超声初期应用于临床的雏形，最早是由外科医生针对创伤患者的胸、腹腔是否有积液（积血）进行的重点、快速的床旁超声检查。主要通过对创伤患者两侧胸腔、心包腔、腹腔（肝肾间隙、脾肾间隙）快速检查，判断有无液性暗区（积液/积血）。随着床旁超声检查的普及发展又加上了两侧结肠旁沟（盆腔），称为eFAST检查。FAST检查的拓展随着床旁FAST检查的进一步普及，FAST检查不再局限于自体腔内是否有积液/积血，拓展为更为广泛有目的的超声评估：针对颜面部眼部损伤的患者，观察眼球及球旁附属有无出血、异物、视网膜脱落等；针对胸腹部损伤的患者进行的eFAST检查及心、肺、大血管超声检查，筛查是否存在亟需处理的心、肺、腹部急症，如张力性气胸、大量胸腔/心包腔积液、心包填塞、腹主动脉损伤、胸/腹腔出血等；FAST检查的拓展肺超声检查在呼吸系统疾病评估中的应用----热门肺超声检查的应用突破了超声不能检查肺脏的传统观念，大大拓展了急危重症超声应用的范围，肺超声有十个基本超声征象：胸膜线、胸膜滑行征/沙滩征（排除气胸）；肺点（气胸）；A线/B线（肺间质性渗出病变）；胸腔液性暗区（胸腔积液）；碎片征和肝样变肺组织（肺实变）；肺搏动和支气管充气征（区分肺不张和肺炎性实变）FAST检查的拓展针对颅脑损伤患者筛查颅内结构是否有异常，有无继发性出血，利用经颅多普勒（TCD）可评估脑组织血流灌注情况，针对多发伤患者，筛查全身长骨是否有骨折等等。床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用一、心脏：常用探查部位有胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝1、心包腔：心包积液，心包填塞，心包积液量化评估LVPW后厚mmRVAW之前厚ｍｍ积液量ml微量：5无50少量：3-10550—100中量:10-205-10100—500大量:2015500床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用2、室壁运动异常评估:室壁运动不协调运动幅度减低：收缩期增厚率30%，内膜运动幅度5mm室壁运动消失：内膜运动幅度平直矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强：见于缺血性心肌病、心肌梗塞、心肌炎左室收缩功能异常左室内径变化率及室壁增厚率均50%床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用3、左室收缩功能异常:左室内径变化率及室壁增厚率过高或过低（正常25%-30%）二尖瓣尖至室间隔距离EPSS8mm（正常≤5mm）短轴缩短率FS25%(正常25%-45%）射血分数EF50%（正常50%-70%）床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用4、左室充盈减少：舒张功能减低，E/A1Ea/Aa1左室舒张末期前后壁几乎紧贴呈“亲吻征”。提示左室充盈不佳，见于低血容量性休克5、右室扩大，室间隔异常：右室扩大，室间隔从右室偏向左室，胸骨旁短轴切面，左室呈“D”形，为肺栓塞间接征象，很少能在主肺动脉及左、右肺动脉分支内直接探查到栓子这样的直征象。床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用你的我不仅能听到，更能看到!正常超声心动图报告1超声测值：AO25mm（＜40mm）LA31mm（＜40mm）LVIDd41mm（＜55mm）LVIDs24mm（＜36mm）IVS8mm（8-11mm）LVPW9mm（8-11mm）RV18mm（＜20mm）RA横径31mm（＜40mm）PA21mm（＜25mm）EDV75mlESV20mlSV55mlEF73%（50-70%）FS41%（＞25%）HR61次/分（60-100次/分）CO3.3L/分(3.5-8L/分)以岭医院正常超声心动图报告1二维及M型超声表现：主动脉及主肺动脉内径正常，各房室腔形态大小正常，房室间隔连续，室间隔与左室后壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态启闭正常。心包腔未见异常回声。正常超声心动图报告1彩色多普勒表现：CDFI：舒张期可见小股血流经肺动脉瓣口反流入右室；收缩期可见小股血流经二、三尖瓣口反流入左、右房。PW：二尖瓣血流频谱E峰流速约0.74m/s，A峰流速约0.39m/s，E/A1TDI:二尖瓣环Ea峰速度17cm/s，Aa峰速度12cm/sEa/Aa1正常超声心动图报告1超声提示：心内结构及血流未见异常左室功能正常超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿多发穿孔一例患者刘金英女60岁，于2017年10月2日11：26因突发胸闷痛，大汗16小时来院就诊，门急诊行心电图及心脏超声检查结果如下：窦性心动过速123次/分V1-V6导联深大Q波，ST段抬高0.3-0.6mv，左室稍大，左室壁运动节段性异常，心尖部膨隆室壁变薄，主动脉瓣、二、三尖瓣轻度反流左室功能减低（射血分数EF35%)刘金英心电图2017-10-211：26刘金英超声心动图报告2017年10月2日超声测值：AO30mm（＜40mm）LA30mm（＜40mm）LVIDd58mm（＜55mm）LVIDs48mm（＜36mm）IVS9mm（8-11mm）LVPW9mm（8-11mm）RV19mm（＜20mm）RA横径28mm（＜40mm）PA23mm（＜25mm）EDV165mlESV108mlSV58mlEF35%（50-70%）FS17%（＞25%）HR117次/分（60-100次/分）CO7.2L/分(3.5-8L/分)以岭医院刘金英超声心动图报告二维及M型超声表现：主动脉及主肺动脉内径正常，左室稍大心尖部膨隆圆钝，室壁变薄约4mm，余房室腔形态大小正常，房室间隔连续，室间隔厚度正常，中下段运动幅度减低，余室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态启闭正常。心包腔未见异常回声。刘金英超声心动图报告彩色多普勒表现：CDFI：舒张期主动脉瓣口见反流血流，收缩期二、三尖瓣口见反流血流PW：二尖瓣血流频谱E峰流速约1.0m/s，A峰流速约1.4m/s，E/A1TDI:二尖瓣环Ea峰速度6.9cm/s，Aa峰速度12cm/sEa/Aa1刘金英超声心动图报告超声提示：左室稍大左室壁节段性运动异常左室心尖部膨隆室壁变薄主动脉瓣轻度反流二、三尖瓣轻度反流左室功能减低超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿孔一例门诊以冠心病、急性心梗、心力衰竭收入院，入院西医诊断：1、冠心病急性广泛前壁心梗陈旧下壁心梗心力衰竭2、高血压3级（很高危）3、陈旧性脑梗超声观察急性心肌梗塞并发室间隔穿孔一例入院后即行急诊CAG+PCI手术，心内科常规治疗。患者于10月3日复查超声：射血分数正常。确认左室壁瘤形成；左侧胸腔发现积液。10月4日复查超声：双侧胸腔出现积液，右侧大量、左侧少量。于2017年10月10日0:50出现憋喘，不能平卧，心电图无明显变化，于12：52行床旁心脏彩超检查示左室壁瘤形成，室间隔中下段2处穿孔，孔径分别为11mm、9mm；下肢深静脉彩超示右下肢深静脉血栓形成。刘金英超声心动图报告2017年10月10日超声测值：AO31mm（＜40mm）LA34mm（＜40mm）LVIDd49mm（＜55mm）LVIDs32mm（＜36mm）IVS9mm（8-11mm）LVPW9mm（8-11mm）RV22mm（＜20mm）RA横径32mm（＜40mm）PA23mm（＜25mm）EDV110mlESV41mlSV70mlEF63%（50-70%）FS34%（＞25%）HR91次/分（60-100次/分）CO6.3L/分(3.5-8L/分)以岭医院刘金英超声心动图报告二维及M型超声表现：主动脉及主肺动脉内径正常，左室稍大心尖部局部膨隆圆钝，向外膨出，室壁呈矛盾运动，余房室腔形态大小正常，房室间隔厚度正常，中下段及左室前壁运动幅度低平，余室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态启闭正常。心包腔未见异常回声。刘金英超声心动图报告彩色多普勒表现：CDFI：舒张期主、肺动脉瓣口见反流血流，收缩期二、三尖瓣口见反流血流，室间隔中下段可见2股血流自左向右过隔血流，流速分别为3.59m/s、3.56m/s，彩流宽度分别为11mm、9mm。PW：二尖瓣血流频谱E峰流速约1.4m/s，A峰流速约1.2m/s，E/A1刘金英超声心动图报告超声提示：左室壁节段性运动异常左室心尖室壁瘤形成室间隔2股过隔血流——穿孔（2处）主动脉瓣轻度反流二、三尖瓣轻度反流左室功能收缩功能正常舒张功能减低心肌梗塞常见并发症1、室壁瘤：局部室壁膨出伴矛盾运动2、室壁破裂穿孔：室间隔穿孔多在近心尖部3、二尖瓣反流4、左室壁血栓形成5、右心室梗死，右室扩大伴三尖瓣反流及室壁运动异常。6、心包腔积液，多见于急性心肌梗塞小结患者自2017年10月2日来院就诊，10月24日因病情危重，家属拒绝有创抢救自行出院。在其住院的22天中，共行9次心脏超声检查，4次胸腔彩超检查，先后确诊左室壁瘤形成、胸腔积液、室间隔穿孔等。随时观察心内结构、室壁运动，特别是心功能的情况，评估胸腔积液量的多少，为临床评估病情，制定和调整治疗方案提供依据，在第五次心脏超声复查过程中观察到心肌梗塞最为常见的危险并发症——室壁穿孔。内科治疗面临反复心衰、感染难以控制、心脏破裂猝死随时可能发生、下肢血栓形成，又面临肺栓塞风险......小结由于患者入院即已心衰，并发室间隔穿孔后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克、肺静脉压升高、多脏器功能减退、体液平衡失调等，患者病情危急，预后极差。由于事先观察到室间隔多发穿孔这一高危病变，掌握了影响患者血流动力学改变的原因，对患者预后有了充分的评估，有理有据与患者家属沟通，建议转至心胸外科治疗，得到家属的理解，虽然患者家属拒绝转诊，但风险已充分知晓，可以避免不必要的误解和纠纷。床旁超声在心脏、血管急危重症中的应用二、血管：主要观察心内主动脉、主动脉弓、腹主动脉有无夹层，有无真性、假性动脉瘤观察血管及切面：左室长轴切面观察主动脉根部、窦部、升主动脉胸骨上窝长轴切面观察主动脉弓及部分降主动脉腹部长轴+短轴切面观察腹主动脉、髂动脉等动脉瘤的分类：动脉瘤分类：真性动脉瘤——动脉管腔局限性扩张假性动脉瘤——各种创伤所致动脉管壁破损夹层动脉瘤——动脉内中膜撕裂（一）真性动脉瘤真性动脉瘤：动脉管径局限性增宽或其与远侧动脉外径之比大于1.5：1，原因：多为动脉粥样硬化引起动脉管壁弹性减弱所致局部管腔扩张动脉瘤可发生于全身各部，大部分好发于肾动脉分叉以下腹主动脉水平。外科及介入治疗的指征：腹主动脉瘤外径大于≥50mm，骼动脉瘤≥30mm具有自发破裂的危险，应作为外科或支架介入干预的指征。（一）真性动脉瘤•腹主动脉瘤常合并附壁血栓形成，血栓呈同心圆或偏心性层状分布于扩张的动脉壁上，这种血栓是远端动脉梗阻的重要原因。由于血栓的存在，动脉瘤的外径比内径大得多，因此血管造影通常低估动脉瘤的大小，而小动脉瘤通常不形成明显的血栓。动脉瘤内的血栓不易机化，其大小与动脉瘤破裂不相关，若血栓发生液化形成新月状无回声时易误诊为夹层动脉瘤或假性动脉瘤。病例1•刘继安男67Y因腹部剧痛于2016-11-25来我院就诊。彩超检查所见：•升主动脉起始段、部分主动脉弓部及降部、腹主动脉上段管腔及血流未见明显异常。腹主动脉下段管腔局限性增宽、长约130mm，最宽处约47mm，内可引出动脉频谱