重视糖尿病患者总体心血管风险控制优化ARB临床应用

2010版中国高血压防治指南综合干预有利于全面控制心血管危险因素•高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。•高血压患者诊断性评估包括：确定血压水平及其他心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。基本实验室检查包括：尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸踝臂血压指数（ABI）中国高血压防治指南2010ChinJCardiol,2011;39(7):579-616ASH/ADA/NKF三大指南糖尿病患者需干预多重心血管危险因素生活方式改变血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平70mg/dl抗血小板治疗起始治疗6个月内，蛋白尿下降30%生活方式改变血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平无CVD100mg/dl有CVD70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量早期0.8-1g/kg/d晚期0.8g/kg/dASHADANKF生活方式改变血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平100mg/dl最佳70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为0.8g/kg/dASH：美国高血压协会ADA：美国糖尿病协会NKF：美国肾脏基金会2010版中国糖尿病防治指南改善糖尿病患者预后需要综合治疗糖尿病和高血压均为心肾链事件的重要环节。血压降低可以显著降低糖尿病并发症相关危险微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展糖尿病肾病治疗包括：生活方式改变低蛋白饮食透析治疗和移植控制血糖控制血压控制蛋白纠正血脂紊乱糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183建议2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理应包括中国老年学学会心脑血管专业委员会;中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会对于糖尿病伴高血压患者仅仅降压达标是不够的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159≥160当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿≥1g/d当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.研究糖尿病比例(%)高血压患者比例(%)评价时间(年)终点事件结果ChanJC,etal100100基线复合终点*微量蛋白尿是危险因素VanzettoG,etal100532复合终点**相对风险:4.5CasigliaE,etal10068.16心血管死亡相对风险:2.0MlacakB,etal10062.55全因死亡相对风险:2.8MattockMB,etal100503.4全因死亡相对风险:7.9DamsgaardEM,etal100517.59-9.25全因死亡相对风险:1.6OstgrenCJ,etal100515.9全因死亡相对风险:1.87*死亡、心血管事件、肾脏事件；**心血管发病率及死亡率PARKHY,etal.Pharmacotherapy2003;23(12):1611-1616微量蛋白尿使糖尿病伴高血压患者心血管风险增加2-8倍大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)a)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU与糖尿病伴高血压患者大血管事件/心血管死亡显著相关MAU是糖尿病伴高血压患者外周血管病变的的独立高危因素EscobedoJ,etal.MayoClinProc.2010;85(1):41-46ACR(mg/g)≤30.01.001.001.001.0030.1-300.01.31(0.98-1.75)1.53(1.16-2.02)1.02(0.81-1.29)1.18(0.87-1.59)300.01.73(1.15-2.59)1.83(1.23-2.73)0.99(0.69-1.41)2.65(1.79-3.93)ABI=ankle-brachialindex踝臂指数外周血管疾病冠心病ABI≤0.9(n=381;N=1705)cOR(95%CI)间歇性跛行(n=347;N=2000)OR(95%CI)多血管病变(n=1335;N=2000)OR(95%CI)LVEF50%(n=336;N=2000)OR(95%CI)ACR=尿白蛋白肌酐比值MAU是糖尿病伴高血压患者视网膜微血管病变的独立高危因素ItoH,etal.NephrolDialTransplant2009,5[Epubaheadofprint]7060504030201001+23+4蛋白尿正常1+23+4微量蛋白尿1+23+4大量蛋白尿视网膜病变(%)MAU是糖尿病伴高血压患者卒中/冠心病和心脑血管死亡的预测因子MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–20391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心脑血管死亡率的生存曲线月ABCOverall:P0.001A:尿蛋白150mg/LB:尿蛋白150–300mg/LC:尿蛋白300mg/L发生率(%)卒中冠心病事件P0.001010203040起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关蛋白尿下降程度%校正后HRP危险减少0-30%vs00.620.000338%30vs00.370.000163%30vs0-30%0.600.00140%治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60肾脏终点事件HR蛋白尿下降程度(%)为什么蛋白尿与糖尿病伴高血压患者心肾终点事件高度相关？Deckertetal.,Diabetologia,1989.32:219-226;Pedrenellietal.,Lancet,1994.344:14-18NDoDincDincDn尿蛋白303030–100101–300300mg/24hMAU与TER*呈正相关TER:TransendothelialEscapeRateVWF:vonWillebrandFactorantigen糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管内皮病变是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNAUMAU与VWF血浆浓度呈正相关MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关Deveci,OCetal.Angiology2010;61;184-191糖尿病非糖尿病300ABACRmg/gACRmg/g20010000204060801001201401600204060801001201401601802002001000300Gensini评分Gensini评分r=0.584r=0.545使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS过度激活MAU糖尿病伴高血压诊治中的再认识MAU不仅仅是肾脏受损的标志MAU＝全身血管内皮细胞受损的标志筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变筛查MAU＝诊断全身血管病变MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心降低MAU的同时应关注改善内皮功能降低MAU＋改善血管内皮功能降低心肾终点事件随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用随访MAU＝评估干预措施的心肾保护作用ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–188519对于糖尿病伴高血压患者如何筛查和干预MAU？20类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200MAU的不同检测方法和定义DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病伴高血压和肾病诊治指南DiabetesCare.2011;33:S11-S-61.微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检。最基本检查是尿常规，检测有无蛋白尿。这种方式有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU。如果结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。2010年中国2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南MAU的治疗目标TheLowerTheBetter无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与