第五章 智力残疾的社区康复训练与服务

第五章智力残疾的社区康复训练与服务2第二节智力残疾患者评测3第三节康复训练计划目录4第四节康复训练方法6第六节转介服务1第一节智力残疾概述5第五节康复训练评估第一节智力残疾概述1.为什么社会文明的发展能够不断提升人类对智力残疾的认识？2.科技进步和社会文化价值如何影响人类对智力残疾问题的解决？3.如何将教育学、心理学、社会学、信息技术、神经科学等领域的研究成果综合起来用于智力残疾的康复实践？一、智力残疾定义智力残疾又称弱智、智力低下，或智力发育迟缓、智力落后、智力障碍、精神发育迟滞等。根据《残疾人残疾分类和标准》，智力残疾是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。智力残疾包括在智力发育期间（18岁以前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞；或者智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。智力残疾儿童是指智力明显落后于同龄正常儿童的发展水平，并在社会行为的适应方面也有明显障碍的儿童。智力不足或智力明显落后是智力残疾儿童最明显的特征。衡量个体智力发展水平的高低以智商（IQ）来反映，智力残疾患者智能偏低缺乏社会适应行为适应行为（AB）即个体实现人们期待的与其年龄和文化群体相适应的个人独立于社会职责的程度或效果将智力商数与适应性行为障碍程度作为分类的标准。每当智力商数降低一个标准差，同时适应性行为障碍也降低一个等级（如减少一个标准分），从而将智力障碍分为轻度、中度、重度和极重度四个等级。适应性行为的年龄特征：婴儿期和儿童早期儿童期和青少年早期青少年后期和成年期二、智力残疾的病因生物医学因素社会心理文化原因指脑在发育过程中（产前和围生期）接受到的各种不利因素，它们可使脑的发育不能达到应有水平，最终影响智力指文化剥夺、教养不当、感觉剥夺、脑组织损伤等因素，可使后天信息输入不足或不适当，从而影响智力水平三、智力残疾的临床表现（一）主要临床表现智力低下和社会适应困难，即社会适应能力、学习能力和生活自理能力低下，其语言、注意、记忆、理解、洞察、抽象、思维、想象等心理活动能力都明显落后于同龄人。（二）伴有症状1.躯体发育及功能的异常由于各种致病因素的影响，智力残疾者常存在各种躯体发育的异常，包括头颅畸形、唇裂或腭裂、四肢及性器官畸形、先天性心脏病等。2.各种精神障碍无论智力残疾儿童、少年或成人均有可能伴发各种精神障碍，智力残疾这一人群中，各种精神障碍的发生率明显高于普通人群。第二节智力残疾患者评测一、智力测验按测验目的主要分为筛查性量表和诊断性量表。（一）筛查量表1.丹佛发育筛查测验（DDST）适用于0~6岁的儿童，此量表在我国标准化后，称为小儿智能筛查法。其结果判断为正常（IQ90），可疑（IQ=89~68），异常（IQ68）。可疑和异常者都要进行诊断量表测验。2.绘人实验是智力筛查办法，适用于5~12岁儿童。要求小儿在一张白纸上画人像，然后评分。3.图片词汇测试（PPVT）是智力筛查办法，可供3~9岁儿童使用，由120组黑白线图组成，每组包括4幅图片，由测试仪说出一个词汇，要求被测儿童指出相应的图案。测试结束后，测试仪将根据测试结果和被测儿童的年龄自动计算出IQ值。（二）诊断量表1.韦克斯勒量表（WS）主要指W-BI，分为WAIS（韦克斯勒成人智力量表，适用于16岁以上成人）、WISC（韦克斯勒儿童智力量表，表5-1，适用于6~16岁的少年儿童）和WPPSI（韦克斯勒学龄前和学龄期儿童智力量表，适用于4~6岁幼儿）几个智力量表。韦克斯勒量表的主要特点是在一个量表中分为若干分测验。每一分测验集中测量一种智力功能。（1）各量表的分测验（2）测验的实施方法有的测验按年龄不同有不同起点，不必都按最初项目开始。还规定：连续若干项目都失败时（各分测验有不同的规定）便终止该分测验。2.比奈量表该量表在我国进行修改，称为“中国-比奈量表”，适用于2~18岁的智障者。后经过修改最佳适用年龄是小学至初中阶段。二、社会适应能力评定1.全国智力残疾儿童康复训练评测系统该系统包括了运动、感知、认知、语言、生活自理和社会适应能力六个领域共60个项目。2.美国智力低下协会行为量表3.美国卫生和福利部提出的各种年龄阶段时智力适应行为分级标准4.国内成人智残适应行为评定量表适用于16岁以上成人。按照智力低下的国际通用诊断四级标准。取生活能力、学习和工作能力、时空和人事定向能力以及社会交往能力等诸指标来制定分级量表三、评测标准与等级依据《残疾人残疾分类和分级》标准，按0~6岁和7岁以上两个年龄段发育商、智商和适应行为分级。0~6岁儿童发育商小于72的直接按发育商分级，发育商在72~75之间的按适应行为分级。7岁及以上按智商、适应行为分级；当两者的分值不在同一级时，按适应行为分级。WHO-DASII分值（见《世界卫生组织残疾评定量表II》精神残疾分级标准）反映的是18岁及以上各级智力残疾的活动与参与情况。一级（极重度）智力残疾：发展商(0-6岁）＜25、智商（7岁提上）＜20，适应性行为（adaptiuebehaviour）极差；具体表现：（1）面容明显呆滞；（2）终生生活全部需要他人照料；（3）运动感觉功能极差，通过训练，只有下肢、手及颌部的运动有反应。二级（重度）智力残疾发展商26-39、智商20-34，适应性行为差具体表现：（1）生活能力即使经过训练，也很难达到自理，需要他人照料；（2）运动及语言发育差，与人交往能力也差三级（中度）智力残疾发展商40-54、智商35-49，适应性行为不完全具体表现：（1）实用技能不完全；（2）生活能部分自理，能做简单的家务劳动，具有初步的卫生及安全常识，但阅读及计算能力很差，对周围环境辨别能力差；（3）能以简单的方式与人交往。四级（轻度）智力残疾发展商55-75、智商50-69，适应性行为低于一般人水平，具有相当的实用技能；具体表现：（1）如能自理生活，能承担一般家务劳动和工作，但缺乏技巧和创造性；（2）一般在指导下能适应社会，经过特别教育可获得一定的阅读和计算能力，对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当地与人交往。(--)发育商采用格赛尔发展量表(GesellDevelopmentScale)发育商检测法测得，该量表由美国耶鲁大学格赛尔(A.Giesell)教授及其同事于1940年发表，适用于4周至6岁(后来修订为到3岁)，是种国际通用的、经典标准式定性定量的婴幼儿智能发育检查表。共包括四大行为测量，这四大领域是:①动作能:分为粗大动作和精细动作。前者指身体的姿势及坐、立、爬、走、跑、跳的能力，后者指使用手指的能力。②应物能:对外界刺激物分析及顺应新情境的能力，如对事物和环境的精细感觉，解决实际问题时协调运动器官的能力。③言语能:听、理解语言和语言的表达能力。④应人能:与周围人们的交往能力和生活自理能力。(二)适应行为表现极重度——不能与人交流、不能自理、不能参与任何活动、身体移动能力很差:需要环境提供全面的支持，全部生活由他人照料。重度——与人交往能力差、生活方面很难达到自理、运动能力发展较差:需要环境提供广泛的支持，大部分生活由他人照料。中度——能以简单的方式与人交流、生活部分自理、能做简单的家务活动、能参加一些简单的社会活动:需要环境提供有限的支持，部分生活由他人照料。轻度——能生活自理、能承担一般的家务活动或工作、对周围环境有较好的辨别能力、与他人交流和交往、能比较正常地参与社会活动；需要环境提供间歇的支持，一般情况下生活不需要由他人照料。四、其他测评依据1.独立程度2.发展程度3.出现频率五、智力残疾的鉴定程序1.推荐2.筛查3.诊断第三节康复训练计划一、个别康复训练计划1.评估项目2.评分依据3.效果判定二、机构康复训练计划三、家庭康复训练计划1.建立正确的态度，建立良好的家庭康复训练环境2.制订训练计划康复评定的目的1、掌握障碍情况如调查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。2、设定康复目标为此需寻找和分析阻碍智力障碍儿童适应社会和家庭的具体因素。例如言语沟通问题、肢体运动功能障碍等；当然，心理状态、社会影响也可能为其原因。3、制订治疗和训练方案如选择适当教育方法和手段以促进智力障碍儿童潜能发展。4、判断不同教育、治疗方法的效果智力障碍儿童的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的教育治疗方法。为了比较它们的效果差别，必须要用客观、统一的标准去衡量。5、帮助判断预后对预后的判断可给智力障碍儿童及其家属以心理准备，可使制订的治疗计划更合理。如，轻度智力障碍儿童可以随班就读接受容纳教育，极重度智力障碍儿童主要是接受生活自理、适应能力训练。评定项目1、言语语言功能评定其内容包括声音语言的理解和表达（听说）能力k，也包括文字语言的理解和表达（读写）能力。2、心理评定包括性格、智能、记忆、认知和心理适应能力等项内容。3、社会生活能力评定包括社会适应能力、家庭经济能力和住房情况、社区环境以及社会资源（如医疗保健、文化娱乐和公共交通设施）利用可能性等方面的评定。不同时期的评定任务康复评定分为初期评定、中期评定和末期评定三种。1、初期评定的任务初期评定是在制订康复教育计划、建立康复目标和开始康复教育前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制订康复教育计划提供可靠依据。2、中期评定的任务中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。3、末期评定的任务末期评定是康复教育结束时或儿童毕业前的评定，了解儿童总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。心理评估的作用诊断功能教育功能心理评估的注意事项评估≠训练评估时不能给予提示指导评估时不能给予同情分评分原则评估无情，孩子不懂就不懂，不要同情。首次评估要求严格一点，便于制订教学起点，让孩子得到更好的发展。父母反映家中儿童会，测试时不会，这与类化有关，不能通过。2、中期评定的任务中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。2、中期评定的任务中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。2、中期评定的任务中期评定是在智力障碍儿童经过一段时间的康复教育后所进行的评定，主要是了解教育治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复教育计划提供依据。康复评定的注意事项1、既要全面，又要有针对性。2、选择适当的评定方法。3、评定前要向智力障碍儿童及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。4、评定时间要尽量短，不引起智力障碍儿童的疲劳。5、评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。6、评定一般要做三次，然后求出平均值。7、评定过程中智力障碍儿童如出现明显不适或不配合时，应停止检查，分析原因，改变策略寻求儿童的合作。康复评定的注意事项2环境安排灵活安排测试内容多称赞儿童的努力、专心、合作，不要单顾及儿童评估项目的结果制造欢乐、轻松的气氛给予适当的帮助和协助，以增强儿童对评估项目的理解必须跟从评估项目要求（物料、指示程度、口头指示、以增强评估的准确程度）切忌将评估变成教学：不要给予动作、眼神的提示，否则变成教学留意儿童的表现鉴别诊断孤独症注意缺陷多动障碍精神发育暂时性延缓儿童与孤独症鉴别诊断智力低下孤独症发育迟缓迟缓发育次序正常异常智商可测不可测学习能力愿意学学不会能学会不愿学外貌呆滞姣好鉴别诊断•注意缺陷多动障碍：•主要表现为活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常或接近正常。•无社会交往能力质的损害•无交流障碍•无刻板行为以及兴趣狭窄等。•高功能孤独症、Asperger易被误诊。诊断中注意的问题•1、只有当智力和适应行为都有缺陷时，才能考虑智