急性上消化道出血

急性上消化道出血诊治概述上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。按病因分为两类：非静脉曲张性出血静脉曲张性出血概述急性上消化道出血占前三位病因十二指肠溃疡胃溃疡食管胃底静脉曲张诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计临床表现典型表现A、呕血B、黑便或血便C、常伴失血性周围循环衰竭（胃内积血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出血量400ml,可不引起全身症状，400～500ml可出现心、血管反应；周围循环衰竭短期内出血量超过1000ml。）呕血—上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多呈棕褐色咖啡渣样出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短呈鲜红或有血凝块黑便或便血—上、下消化道出血均可表现为黑便黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。有黑便者不一定伴有呕血通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。失血性周围循环衰竭头晕、乏力、心悸出汗、口渴、尿少黑蒙、晕厥意识改变少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。其他临床表现贫血和血常规变化发热：２４小时内出现低热，持续数日至一星期氮质血症：数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数=心率/收缩压急性上消化道出血急诊诊治流程三个阶段紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期A、时间：患者入院６～４８小时，控制急性出血B、治疗目标是：维持患者生命体征平稳病情做出初步诊断及评估ＰＰＩC、治疗手段：联合应用生长抑素抗菌药物诊治流程中国医师协会急诊分会推荐使用”急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗病因诊断期时间：入院４８小时内急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。加强治疗期时间：入院后３～７天治疗目标：病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐：采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。快速补液、输血纠正休克①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。快速补液、输血纠正休克③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。抑酸药物奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验治疗。提高胃内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。生长抑素及其类似物能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗。可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（ＨＶＰＧ）升高，从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素使用方法半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后１分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度。首剂量250ug快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250ug／h静脉滴注（或泵入），疗程5天。对于高危患者（child－PughB、C级或红色征阳性等），高剂量输注（500ug／h）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。可根据患者病情多次重复250ug冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。生长抑素类似物保留了生长抑素的多数效应，也可作为急性静脉曲张出血的常用药物，其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实。急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50ug、继以25-50ug／h持续静脉滴注，疗程５天。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，以50ug静脉推注后，以50ug／h维持（国内尚未上市）。抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿预防性使用抗菌药物有助于止血并可减少早期再出血及感染，提高存活率。是否存在活动性出血的评估①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与Ｈｃｔ继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），心率＜１００次／ｍｉｎ；ｂ收缩压＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ；ｃ收缩压＜１００ｍｍＨｇ，心率１００＞次／ｍｉｎ；积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危病因诊断①重视病史及体征②内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后２４～４８小时进行③内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描非静脉曲张出血的治疗药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式药物治疗：推荐一线使用质子泵抑制剂（ＰＰＩ）、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。内镜治疗：起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的首选治疗。根据不同原因出血可选择方法：药物局部注射；热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光）；机械止血（局部压迫、止血夹等）。介入治疗外科手术治疗非静脉曲张出血—介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止无效者可用明胶海绵栓塞非静脉曲张出血—外科手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。静脉曲张出血的治疗A、生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法B、气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法C、介入治疗：TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率90%～88%D、外科手术治疗静脉曲张出血—内镜治疗内镜治疗包括ＥＶＬ、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法。不常规采用套扎和硬化剂联合治疗但由于出血过于广泛而无法辨别单支血管进行套扎时例外在这种情况下，先进行硬化剂注射控制出血，并使视野足够清晰，再进行套扎。静脉曲张出血—内镜治疗2009年至2012年上消化出血152例急诊胃镜检查病因例数构成比（%）消化性溃疡9159.87食管胃底静脉曲张2315.13急性胃黏膜病变138.55消化道肿瘤117.24Dieulafoy溃疡31.97贲门黏膜撕裂综合症42.63总计14595.392009-2012上消化出血113例急诊胃镜止血镜下止血方法总例数有效例数有效（%）喷洒药物343294.12粘膜下注射121083.33金属钛夹钳夹181794.44注射硬化剂或组织黏合剂222090.91圈套器套扎9888.89高频电凝和氩离子凝固术11981.81联合治疗7685.71总计11310290.27病例报告男性，56岁，乙肝肝硬化病人。男性，53岁，呕血16小时入院，肝硬化病史5年病例报告男某，胃镜检查时发现胃底静脉曲张并活动性出血，病例报告胃镜检查时发现球内大量新鲜血液。给予正肾注射液+冰盐水局部喷洒+热凝治疗粘膜下注射（贲门撕裂并出血）病例报告年轻男性，检查时出现动脉涌血。病例报告男某，消化道出血，既往毕Ⅱ术后。仔细寻找成为成功的关键检查时发现胃角动脉涌血。病例报告男某，进食梗咽伴黑便，食管中段肿物，质脆，表面渗血，病理提示鳞癌。支气管肺癌合并食管支气管瘘