儿童过敏进程

浅谈儿童过敏进程浅谈儿童过敏进程安徽省立医院周浩泉安徽省立医院周浩泉经典病例经典病例经典病例经典病例患儿男3月20天患儿，男，3月20天主诉：反复皮疹2个月主诉反复皮疹个月现病史：生后1月余无明显诱因出现头面部红色皮疹伴鳞部时有流水象夜间皮疹，伴鳞屑，臀部时有“流水”现象，夜间哭闹易醒，家长自行予外用“炉甘石洗剂”，稍有消退，但仍反复发作，渐及躯干、四肢。既往史：足月剖宫产，母乳与奶粉混合喂养，家族史：母亲曾患“皮炎、湿疹”，并有过敏性鼻炎史体格检查：体重40Kg头面部躯干及四肢部分区域体格检查：体重4.0Kg，头面部、躯干及四肢部分区域可见明显红斑，部分区域发生真皮水肿，伴渗液、结痂，少部分区域显著脱屑皮纹略增厚；心肺阴性腹软少部分区域显著脱屑，皮纹略增厚；心肺阴性，腹软，肝脾不大。辅助检查：血常规：嗜酸细胞比例95%血常规：嗜酸细胞比例9.5%血清食物过敏原筛查：诊断：特应性皮炎治疗停普通配方奶换以氨基酸配方营养粉喂养治疗：停普通配方奶，换以氨基酸配方营养粉喂养，并严格回避4种可疑过敏食物，包括：蛋、牛奶、大豆、鱼。4周后随访：–湿疹症状有减轻–体重增加–体重增加–继续氨基酸配方粉喂养11岁半随访岁半随访•皮肤：特应性皮炎症状仍有反复较前明显减轻皮肤：特应性皮炎症状仍有反复，较前明显减轻•近2-3月易打喷嚏、鼻塞、流清涕、揉鼻症状，以早晨和夜间为著，伴有打鼾，鼻出血一次。下鼻甲轻度肿胀甲轻度肿胀1岁左右初次喘息，近半年发作3次，运动吃奶哭闹后易喘息夜间干咳喘息发作雾化吸入治疗闹后易喘息，夜间干咳，喘息发作雾化吸入治疗可缓解。初诊：支气管哮喘33岁半随访岁半随访•皮肤：无湿疹皮肤：无湿疹•反复鼻炎发作8个月前有过一次哮喘急性发作；近半年无日间症状，无夜间症状，无哮喘急性发作。状，无夜间症状，无哮喘急性发作。脉冲振荡：R5增高，R20增高，R5-R20：增高；增高X5增高继续鼻炎哮喘治疗继续鼻炎哮喘治疗过敏性疾病过敏性疾病：指以IgE介导的Ｉ型变态反应，包括特应性皮炎食物过敏过敏性鼻炎以及过敏性皮炎、食物过敏、过敏性鼻炎以及过敏性哮喘等。儿童主要过敏性疾病儿童主要过敏性疾病儿童主要过敏性疾病儿童主要过敏性疾病腹泻直肠出血口腔过敏综合征咽/ 唇/舌水肿/ 搔痒过敏喘息哮喘呕吐拒食生长发育迟缓反流过敏哮喘咳嗽鼻炎便秘腹痛急性过敏综合征!湿疹搔痒皮疹皮疹荨麻疹水肿干燥过敏进程过敏进程•儿童过敏性疾病如特应性皮炎（atopicdermatitisAD）食物过敏过敏性鼻炎dermatitisAD）、食物过敏、过敏性鼻炎（allergicrhinitisAR）、哮喘并非各自独立存在；（g）、哮喘并非各自独立存在；•婴儿或儿童早期出现的某种变态反应症状常预示未来其他过敏性疾病的发生，这种现象被称为过敏性疾病的自然进程（llih）敏性疾病的自然进程（allergicmarch）。何为“过敏进程”何为过敏进程“过敏进程allergymarch现象:1973年首先由Fouchard描述;描述;过敏进程常以生后早期特应性皮炎拉开序幕,并且常与食物(牛奶鸡蛋)过敏相关至学龄前期及学龄期可与食物(牛奶、鸡蛋)过敏相关,至学龄前期及学龄期可发展为哮喘和过敏性鼻炎湿疹和早期牛奶、鸡蛋过敏易随成长缓解,而哮喘和过敏性鼻炎易在儿童期持续过敏性鼻炎易在儿童期持续DalbirKSohi,etal,PAEDIATRICSANDCHILDHEALTH200818:7301-308“过敏进程”“过敏进程”以生后早期特应性湿疹开启，约以生后早期特应性湿疹开启，约1岁达高峰，与食物过敏相一致，逐渐缓解至学龄前期，哮喘患病率达高峰鼻炎发病高峰是在学龄期鼻炎发病高峰是在学龄期哮喘和鼻炎倾向于在学龄期乃至以后持续以后持续特应性皮炎（在大多数情况下）是特应性皮炎（在大多数情况下）是过敏性进程的第一个表现过敏性进程的第一个表现BarnetsonRSC,etal,BMJ:BritishMedicalJournal,2002,324(7350):1376过敏进程的特点过敏进程的特点•随着时间的推移，某些症状变得越来越突出，而其他症状逐渐减轻甚至完全消失。其他症状逐渐减轻甚完全消失。•首先表现为特应性皮炎或食物过敏•继之发展为过敏性鼻炎及哮喘。•儿童过敏进程是客观存在的，为过敏性疾病的早期预防与预测提供了依据期预防与预测提供了依据。•变态反应事件发生顺序，反映了机体的免疫成熟变态反应事件发生顺序，反映了机体的免疫成熟过程，以及特异性变应原的暴露顺序。•食物过敏原特异性IgE在生后早期（２岁以内）即可从血清中检出，主要为牛奶、鸡、蛋；从清中检要为牛奶鸡蛋；•后期吸入性过敏原特异性IgE逐渐出现且稳定。过敏进程的证据儿童期过敏进程在血清过敏原特异性IgE分布儿童期过敏进程在血清过敏原特异性IgE分布NissenSP,etal.PediatricAllergyandImmunology,2013,24(6):549-555.婴儿期食物过敏预后婴儿期食物过敏预后((重庆重庆))婴儿期食物过敏预后婴儿期食物过敏预后((重庆重庆))119例食物过敏患儿患儿诊断后15-16个月诊断后15-16个月其他食物过敏：13例（10.9%）支气管哮喘：15例（12.6%）变态反应性鼻炎：4例（3.4%）王念蓉,等,中华儿科杂志,2005,43（10）:777-780婴儿期食物过敏预后(重庆)婴儿期食物敏预后(庆)对119例确诊食物过敏患儿进行回顾及随访, 填写标准化问卷化问卷至少75%鸡蛋或牛奶过敏患儿在诊断后3年内可获耐受王念蓉,等,中华儿科杂志,2005,43（10）:777-780牛奶过敏随年龄减少牛奶过敏随年龄减少78%非IgE介导的CMA者，免疫耐受性发生得更早56%；青春期前，35‐50％的人对其他食物和/或吸入剂过敏尤其IgE介导的CMA者；28%入剂过敏，尤其IgE介导的CMA者；皮肤点刺试验与放射变应原吸附试验可能会持续阳性。2岁4岁6岁2 岁4 岁6岁Bishop等，1990Wood，2003; Sampson，2003; Rottem，2008过敏进程的可能机制过敏进程的可能机制过敏原可以通过吸入或摄入体内从而致敏（即产生过敏原特异性IgE）。初次抗原暴露后的可能后果。AC‐Antigen‐presenting cell抗原提呈细胞；nTc: (naive)原始CD4+T细胞。对于致敏个体，过敏原经过与不同的抗原提呈细胞整合后接受处理，抗原提呈细胞会将表面经修饰后与MHCⅡ类分子相匹配的肽段呈递给CD4 Th2细胞而相互作用，随后激活B淋巴细胞产生抗原特异性IgE促进促进Th2Th2应答的因素应答的因素促促过敏的免疫机理过敏的免疫机理牛奶蛋白免疫系统健康婴儿特应性婴儿免疫系统认定为“无害”认定为“危险”认定为无害认定为危险口服耐受过敏性炎症无应答反应高应答性无应答反应高应答性食物引起的过敏性疾病食物引起的过敏性疾病食物引起的过敏性疾病食物引起的过敏性疾病Ig-E介导的急性发作非IgE介导的延迟发作IgE或非IgE介导延迟发作性发作发作发作胃肠道口服过敏症状；胃肠过敏反应过敏性直肠结肠炎；食物蛋白诱发肠炎；嗜酸细胞性食管炎；胃肠病胃肠过敏反应食物蛋白诱发肠炎；胃食道逆流；慢性便秘，小儿疝气胃肠病呼吸道鼻炎；结膜炎；哮喘慢性肺疾病（海纳氏综合征）哮喘皮肤荨麻疹；血管性水肿接触性皮炎特应性皮炎全身性过敏性反应全身性过敏性反应；食物相关、运动诱发过敏性反应•特应性皮炎不仅仅是“Allergy‐March”的起点，还是之后IgE产生以及发生多种过敏性疾病的原因后g产以及发多种敏性疾病的因;炎症改变的皮肤也是重要的致敏途径介导免疫•炎症改变的皮肤也是重要的致敏途径，介导免疫系统产生Th2型免疫应答和抗原特异性IgE。BoguniewiczM,LeungD．Immunol.Rev,2011,242(1):233-246过敏进程的可能机制过敏进程的可能机制特应性皮炎皮损暴露过敏原后皮肤致敏→诱导Th2细胞→Th2细胞顺循环系统转移至多部位Th2细胞→Th2细胞顺循环系统转移至多部位(包括鼻和支气管粘膜)→体内IL‐4、IL‐5、IL‐13水平升高→全身Th2环境“水平升高→全身Th2环境“过敏原吸入→抗原提呈细胞与局部Th2细胞相互作用→激活嗜酸性粒细胞诱导IE产生互作用→激活嗜酸性粒细胞，诱导IgE产生、肥大细胞增殖、上皮细胞活化和平滑肌增生Spergel,J.M.etal,JAllergyClinImmunol,2003.112(6Suppl):p.S118-27过敏进程的可能机制敏进程的可能机制表皮致敏进而诱导全身Th2环境变化，包括鼻腔、境变鼻腔支气管粘膜，当再次有气传过敏原吸入可在这些传过敏原吸入，可在这些部位发生过敏反应从而产生临床症状。Spergel,J.M.etal,JAllergyClinImmunol,2003.112(6Suppl):p.S118-27特应性皮炎患病率情况特应性皮炎患病率情况特应性皮炎患病率情况特应性皮炎患病率情况在发达国家,特应性皮炎儿童中患病率可高达10％～20％在发达国家, 特应性皮炎儿童中患病率可高达10％20％中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心, 中华皮肤科杂志201447(7)511514志, 2014,47(7):511‐514在我国, 20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升1998年, 学龄期青少年(6～20岁)的总患病率为0.70%顾恒, 等, 中华皮肤科杂志, 2000.33(6):379‐3822002年, 10城市学龄前儿童(1～7岁)的患病率为2.78％顾恒, 等, 中华皮肤科杂志, 2004, 37(1):29‐312012年, 上海地区流行病学调查显示, 3～6岁儿童患病率达8.3％(男8.5％, 女82％)8.2％)城市显著高于农村(10.2％比4.6％)Xu F, et al, PLoS One, 2012, 7（5）: e36174［2014‐01‐10］. ://食物过敏的患病率食物过敏的患病率食物过敏的患病率食物过敏的患病率发达国家儿童食物过敏患病率约为3％～6％发国家儿食物敏患病率约为中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会, 中华儿科杂志, 2011,49(5):344‐348–美国1997‐2007年间食物过敏的儿童患病率上升了18％Branum AM, et al, NCHS Data Brief, 2008, 10: 1‐7–英国1996年同5年前比较儿童花生过敏患病率增长了英国1996年同5年前比较儿童花生过敏患病率增长了1倍Grundy J, et al, J Allergy Clin Immunol．2002, 110:784—7891999年重庆地区报告024个月婴幼儿食物过敏的1999年重庆地区报告0—24个月婴幼儿食物过敏的检出率为3.5％～5.1％, 10年后(2009年)再次调查的结果显示婴幼儿食物过敏的检出率为70％～92%结果显示婴幼儿食物过敏的检出率为7.0％9.2%胡燕，黎海芪, 中华儿科杂志, 2000, 38: 431‐434Chen J, et al ,Pediatr Allergy lmmunol, 2011, DOI:10．1111／j.1399‐3038.2011.01139.x我国儿童食物过敏亦可能呈上升趋势我国儿童食物过敏亦可能呈上升趋势三次全国儿童哮喘流调患病率对比3.02%232%1.97%1.54%2.32%累计患病率1.09%1.01%累计患病率09/10现患率全国儿科哮喘协作组1990、2000、2010三次流调90年00年10年全国儿科