伤口床的准备

LOGO伤口床准备包宏静TIME原则TIME原则伤口床准备的主要内容23伤口床准备的发展史1概述伤口床准备理论的提出2000年美国教授提出“创床准备”学说复杂伤口即慢性伤口，多被黑色或黄色组织所覆盖，此时宜清创处理．比如：物理性清创＼化学性清创＼生物性清创清创后，伤口进入高渗出期，应选用高吸收性敷料来渗液管理，比如：藻酸盐＼亲水纤维＼泡沫如果伤口存在感染，应积极采取全身抗感染治疗创床准备基本完成，局部血运循环丰富，伤口进入肉芽组织生成期此期的伤口床准备重点强调清创、细菌负荷和湿性平衡３个方面的内容２００３年增加了感染或炎症方面的内容伤口床准备成为慢性伤口处理的指导性理论。２００６年包括病因治疗、伤口局部处理、患者自身因素考虑等伤口床准备理论的关键要素，建立了较为完善的伤口床准备框架系统伤口床准备理论的提出1２０１０年由世界卫生组织重新进行了编制2２０１１年，对伤口床准备理论旧版的内容进行了更新，更加注重整体观念。.3阐述慢性伤口分类、清创、感染控制、湿性平衡、伤口敷料选择等内容之外，结合当前慢性伤口领域的研究成果介绍了慢性伤口处理新的观点及相关的证据支持。伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口管理方案，贯彻对导致伤口发生的全身性情况、伤口局部情况、伤口分期的系统评价，着重去除伤口床的细菌性负荷，并应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的伤口微环境，加速伤口愈合或为进一步手术治疗做准备的系列过程。是临床上慢性伤口治疗指导理论。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、癌性伤口等。总体原则是通过识别及清除影响伤口愈合的各种因素，最终促进伤口的愈合。伤口床的定义通过伤口的全面评估，可以基本判断该伤口是否能够如期愈合。如果预期伤口能够顺利愈合，这种伤口成为简单伤口，使用恰当的敷料常规换药即可；如果预期有各种不确定的因素影响伤口的愈合，这种伤口称为复杂伤口。伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂伤口通过各种手段去除不利因素，转变为简单的伤口，使其顺利愈合。这个过程就是伤口床的准备。伤口局部处理提供相关的教育及支持以患者为中心的考虑制定个体化的护理计划病因处理２０１１更新版的主要内容包括多学科合作提供系统性的支持伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口管理方案，包括6个方面病因的判断及处理是慢性伤口处理的基础，也是保证处理措施有效的前提。3全身性疾病如糖尿病、免疫性疾病会阻碍伤口的愈合1伤口的形成整体情况、周围环境、伤口局部都有助于我们明确病因病因能否被治疗、血供是否充足、并存的医学状况／药物4伤口的愈合能力2影响伤口愈合的因素包括全身性疾病、营养状况、用药情况等一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理1营养状况蛋白水平是反映机体营养状况的重要指标。当血浆蛋白低于３.４ｇ／ｄｌ时常引起伤口愈合的延迟。除了血浆蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更为敏感的指标，反映过往１８～２１ｄ内蛋白的水平。值得注意的是，研究发现，体位的不同对肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白的水平会有一定程度的影响，斜卧位时测得的水平明显降低。2药物患者的用药情况会改变或影响伤口的愈合过程。大量的激素、免疫抑制药、抑制代谢类抗肿瘤药会直接干扰新生细胞及组织的生长。此外有研究指出，每天摄入维生素Ｅ超过推荐量的１００ＵＩ时，由于维Ｅ的代谢耗氧的特点将会与新生组织争夺养分，大量维生素Ｅ摄入将明显影响伤口的氧供，使伤口的愈合受到影响。3判断伤口是否有足够的血供血供充足与否将直接影响伤口的生长，并有助于提示患者是否伴随有脉管系统功能不足。对于下肢或足部溃疡伤口，血供的判断尤为重要，足背动脉搏动是否存在及强弱程度、局部皮肤的颜色及温度、毛发情况等否有助于判断是否存在缺血的症状。当动脉搏动可触及时提示局部压力在８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）或以上，不可触及时则需要通过超声多普勒检查测量出踝肱比值（ＡＢＰＩ）以判断局部的血流情况，ＡＢＰＩ。一、病因的判断及处理病因可以被纠正、血供充足、不存在影响伤口愈合的内外因素的一类伤口可愈性伤口维持性伤口难愈性伤口一、病因的判断及处理具有恢复能力的伤口，但由于患者未坚持遵照治疗方案或当地医疗系统限制患者获取适当的资源，导致伤口处于未愈合的阶段指即使采取适当的治疗也不太可能愈合的伤口，原因可能是脉管系统功能不全、患者存在无法缓解的基础病因或者有妨碍伤口愈合的伴发的医学状况或伴随用药4评估伤口的愈合能力判断伤口的愈合能力的３个关键指标伤口预后治疗病因血液供应并存医学状况／药物可愈性是充足不阻碍愈合维持性否不充足可能阻碍愈合难愈性否通常不充足阻碍愈合一、病因的判断及处理评估伤口的愈合速度理想的愈合速度是指伤口在４周内缩小３０％，１２周内愈合。正常情况下，可愈性伤口按照理想的愈合速度进行，当慢于理想速度时则应分析是否存在导致伤口愈合停滞或静止的因素，伤口的愈合能力是否受到影响。２～４周内伤口缩小２０％～４０％提示伤口具有愈合的能力，并进一步建议当经过充分的伤口床准备后创面仍然没有愈合的迹象时应该重新评估伤口的类型及采用包括植皮、生物制剂、辅助治疗等更高级的治疗方案。应明确的是，伤口愈合并非是伤口处理唯一的目标，对于难愈性伤口或维持性伤口，尤其癌性伤口的终末期患者而言，减轻疼痛、减少细菌负荷及敷料更换的速度、提高生活质量可能是更为现实及有价值的目标。一、病因的判断及处理二、制定个体化的护理方案：个体化护理方案的制订必须综合考虑包括个体的身体、心理、社会需要，有无并发症、生活质量、支持系统、可利用的资源、个人的意愿等在内的多个因素。伤口护理计划必须综合最佳的可利用科学证据、临床专家意见、患者意愿三个基本的要素。必须以多专业、个体化、患者为中心相结合的护理理念指导伤口的护理过程。伤口处理计划应以书面形式制定，并作为长期健康照护记录的一部分。同时定期评估并随着患者的健康状况的变化随时更新。三、以患者为中心的考虑伤口的处理不仅仅着眼于伤口本身，伤口所伴随的疼痛、渗液、臭味等一系列症状不同程度地对患者的日常生活及心理状况产生影响。患者是否存在吸烟等影响伤口愈合的不良嗜好，患者可利用的医疗卫生资源情况及经济状况包括家庭收入及医疗付费方式，这些个体化的问题都会直接或间接地影响伤口的愈合乃至患者的康复，应给予重视。四、提供相关的教育及支持慢性伤口的处理仅仅靠伤口护士单方面的努力是不够的，患者的支持及配合再加上合理的治疗方案往往会取得事半功倍的效果。通过与患者建立治疗性的医患关系，患者参与，由医护提供支持，能大大提高患者治疗的依从性。并且由于充分考虑患者的意见使得治疗方案更具个体性。进行相关宣教时应充分考虑患者的知识水平，根据其文化程度使用浅显易懂的语言告知患者疾病及伤口的知识，指导患者识别及报告提示伤口恶化的症状，如渗液量增加、疼痛加剧，尤其对难愈性伤口及维持性伤口，特别是对于返回居家环境后伤口仍未完全愈合及存在复发风险的患者，指导家属及患者识别伤口的变化，以利于及时接受治疗。18五、TIME原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘（By2002WCETmeeting）评估非存活组织和伤口特性1伤口清创是基本的处理原则2只有将坏死组织和腐肉清除干净，才会使肉芽组织顺利生长。33T=软组织的处理2020/2/26局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的位置3.伤口的大小及深度4.渗出液：量、性质、颜色及气味5.伤口外观（基底）6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染T=软组织的处理T=软组织的处理（TissueManagement）清创方法:•外科清创或锐利刀片手术室外科医生•保守的外科清创门诊换药室清创不彻底•酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解•自溶清创——使用水合或保湿敷料水合•机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗•化学性清创——含碘产品•生物/寄生虫清创——虫卵治疗临床中经常根据患者及伤口的情况，选择一种或两种清创的方式协同进行。如当患者身体条件差，不宜接受外科清创时，可以采取保守的外科清创或机械清创后，再选择水凝胶敷料进行自溶性清创，即能达到迅速清创的目的，又能保证彻底清创的效果。T=软组织的处理23I=感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污染/定植严重定植/局部感染感染脓肿、渗出、蜂窝组织炎、坏疽组织塌陷、红肿加重、分泌物增多渗出物气味、疼痛、腐肉坏死组织白细胞计数改变、发热、菌血症C---反应蛋白I=感染/炎症的控制感染伤口的处理：遵守严格的无菌操作是基本要素1.一期愈合的感染伤口：通过拆除缝线和适当的伤口引流，快速引流出分泌物，促进伤口愈合。2.二期愈合的感染伤口：开放死腔伤口，消除异物和感染源。3.做好伤口细菌培养及血培养4.合理使用抗生素：溶血性链球菌感染一定要进行全身治疗。骨骼和肌腱暴露的全身预防抗生素治疗5.选择抗菌敷料：银离子敷料。I=感染/炎症的控制26M=湿润平衡（MoistureBalance）慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料1627吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤M=湿润平衡（MoistureBalance）28E=伤口边缘（Edgeofwound）伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。1729康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME六、提供系统性的支持慢性伤口的治疗及护理固然非常重要，但更值得关注的是患者出院后的居家康复及预防复发，特别是对于基础疾病控制不良、遵医行为较差、自我护理及语言表达存在缺陷的慢性病及老年患者，预防伤口的复发及恶化更为重要。伤口护理的延续服务仅仅靠伤口治疗师单方面的力量是远远不够的，必须协同职业治疗师、物理治疗师、足部护理师、营养师、社区护士、社会工作者等多学科相互协作，形成以家庭为中心、医院及社区相配合的支持系统，以实现更为早期的伤口干预及更为有效的延续护理。LOGO