多发伤的营养支持

多发伤的营养支持2011全国急诊医学年会多发伤的定义多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。在临床上，多发伤与严重多发伤的涵义被认为是同一概念，即凡是多发伤都是威胁生命的，两处简单的轻伤相加不能定义为多发伤。多发伤不是几种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用、应激反应严重、临床经过复杂的临床综合征或创伤征候群。多发伤早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤停而死亡，晚期往往发生严重并发症如重症感染、脓毒症、多器官功能不全、乃至多脏器衰竭死亡，有着自己独特的发生发展规律，是目前急诊医学研究的特点之一。多发伤致伤机制比较复杂，创伤涉及部位多，各部位创伤可相互掩盖，生理扰乱程度严重。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情严重而复杂。多发伤病人的（生理）代谢特点多发伤病人的（生理）代谢特点机体应激反应剧烈高代谢状态特点由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感—肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，以提高心排出量；外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢供血减少，血管内外的体液转移等来调节心血管的功能和补偿血容量，以保证心脑能得到较好的血液灌注。低血容量又通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统和下丘脑—垂体系统来维持血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利。机体应激反应剧烈如果失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正。上述保护性措施减弱，血管收缩时间延长，组织在低灌注状态下形成的毒性物质（缓激肽、5-羟色胺、血栓素、前列腺素等）使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失；由于缺氧、ATP减少、钠泵衰竭，细胞内液增加，造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。多发伤时，由于血浆中皮质醇、儿茶酚胺浓度升高，甲状腺素消耗增加，血清T3、T4、TSH值下降，且下降的程度与创伤的严重程度呈正相关，随着病情好转逐步恢复。机体应激反应剧烈创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要由于失血性休克及创伤应激引起。经过充分复苏抗休克治疗后，循环相对稳定，但器官内微循环有可能由于循环血液的的重新分配而存在灌注不足，若病情继续发展，在伤后第三天就会出现高代谢反应，可持续14—21天。高代谢状态高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降,白细胞增多，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加，糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员、血糖升高，肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮显著，血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸浓度升高。高代谢状态多发伤的营养支持营养支持目的1营养支持原则2途径与选择原则3能量补充原则4供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是营养支持的总目标。营养支持并不能完全阻止和逆转严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。一、营养支持目的严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％）是多发伤患者普遍存在的现象。并成为独立因素影响其预后。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。二、营养支持原则应激性高糖血症是多发伤病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明显改善其预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。有关循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10％胃肠道不能使用。三、途径与选择原则营养支持的途径肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）途径应用指征1经肠外补充的主要营养素及其应用原则2肠外营养支持途径与选择原则3肠外营养支持（PN）应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指：1）多发伤合并胃肠道损伤的病人；2）中重度颅脑损伤伴昏迷的病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔实质脏器损伤、感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。经肠外补充的主要营养素及其应用原则【碳水化合物】•碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。【脂肪乳剂】•脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω3FA）提供能量分别占总能量的1－2％和0.5％时，即可满足人体的需要。•长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。【脂肪乳剂】•危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明,脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。【氨基酸/蛋白质】•氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1:1～1:3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。【氨基酸/蛋白质】•存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组织群leanbodymass,LBM）的丢失速度从每天0.5%到1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/kg•day。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150~100kcal:1gN。【水、电解质的补充】•营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。【微营养素的补充（维生素与微量元素）】•重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势，MODS发生率降低。肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。肠外营养支持途径与选择原则经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的发生。应用指征1途径选择与营养管放置2肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估3常用肠内营养的制剂选择4肠内营养支持（EN）肠内营养应用指征•肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。•多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。【肠内营养的禁忌症】•多发伤病人合并胃肠道损伤，或出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。肠内营养途径选择与营养管放置（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是