35胃癌

胃癌概述胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95％。胃癌在我国发病率很高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万。发病年龄高峰为50岁～60岁。日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。流行特征胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多数发生在中年以后，多见於40～60岁之间，平均年龄约为50岁，仅5％的患者年龄是在30岁以下。以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的2倍胃癌病因学（一）幽门螺杆菌感染（二）环境因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘（benzopyrene）；发霉的食物含有较多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为有致癌作用。（三）遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。（四）癌前变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态（precancerousconditions）与癌前期病变（precancerouslesions）。萎缩性胃炎：0.5％～1％；慢性胃溃疡：1％～3％；残胃；胃息肉1％；胃粘膜巨大皱襞症10％～13％等。胃癌病理改变（一）好发部位胃癌的发病部位以幽门区最为常见，约占全部胃癌的50～70％，早期向胃小弯蔓延，很少向十二指肠进展；其次为贲门和胃底部，约占25％；发生在胃体以及全胃广泛浸润者则比较少见。（二）肉眼分型1．浅表型属早期胃癌，指癌浸润局限于粘膜或粘膜下层，其中病变仅限于粘膜固有层的又称粘膜内癌（即原位癌）。它又分成三型。Ⅰ．隆起型：呈结节状不规则隆起，边界清楚，隆起高度常超过周围粘膜2倍以上，约占10％。Ⅱ．平坦型：肉眼所见形态变化轻微，有时只表现为粘膜粗糙或平坦的斑块和糜烂，边界常不清楚，约占70％。Ⅲ．凹陷型：凹陷不超过粘膜下层，边缘不规则，约占20％。以上类型，可以复合存在。2．肿块型癌肿生长较慢，常形成菜花样肿块，突向胃腔，表面常有糜烂、溃疡和继发感染，基底较宽。病变较局限，向深层组织浸润和转移较晚，故预后较好。3．溃疡型癌肿中央坏死，形成溃疡，边缘隆起，质硬，基底不平。浸润较广，转移也早，故预后较差。4．浸润型癌细胞主要在胃壁内浸润，不呈现局部肿块。病变可累及胃部的一部或全部，胃壁增厚而僵硬，粘膜无溃疡。如癌肿仅累及一部，则多见于幽门窦部，呈环状狭窄，然后向胃底及责门部发展；如全部胃壁被累及，则形成所谓皮革样胃，胃腔缩窄。此型胃癌细胞分化差，转移较早，预后也最差。5．溃疡癌为胃溃疡癌变，常先发生于溃疡周围粘膜，同时向四周和深部蔓延。这就仍然保存着慢性溃疡的典型病理形态，即病变基底部肌层完全毁坏，代以大量致密的疤痕组织，其上覆有一层肉芽组织，溃疡边缘有粘膜肌层和肌层的粘连，此点可与溃疡型胃癌相鉴别。（三）组织分型1．腺癌为最多见的一种。癌细胞呈立方形或柱状，以单层或多层细胞排列成腺管，有的呈乳头状结构，称乳头状腺癌，不成乳头状结构的称腺管状腺癌。2．粘液癌癌细胞多呈圆形，胞浆内和细胞外有大量粘液分泌。间质少的，又称粘液细胞型腺癌，癌细胞多显示出所谓印戒细胞的形状，一般无腺管状结构；间质内有较多结缔组织增生的，又称粘液结缔型腺癌，粘液产生特别明显，通常又称胶样癌。3．低分化腺癌癌细胞的形状不规则，腺管样结构不明显。间质多而癌巢零星散在的为硬癌；间质少而癌细胞多，并有大量淋巴细胞浸润的为髓样癌。4．未分化癌癌细胞呈圆形，体积小，胞浆少，核深染，分化不成熟，常排列成小束状，无明显的腺管状结构。临床上所见的浸润型癌，多为未分化癌的浸润。5．其他少见的胃癌组织类型包括胃鳞状细胞癌、腺角化癌或腺棘细胞癌、胃类癌等。必须强调指出，上述分型并不代表癌的不同类别，而只是表示其结构上的某些差别。究竟一个癌肿中要有多少腺管结构才可称为腺癌，或需产生多少粘液才能称为粘液癌，既无规定标准，也无严格区分的必要。事实上不同型的结构往往可以在同一癌肿内见到。肉眼分型与组织分型之间的关系：日本资料提示隆起型多数是分化型腺癌，Ｉ型全部是乳头状腺癌，凹陷型则以硬癌和粘液细胞型腺癌为多见；从另一方面，分化型腺癌中隆起型和凹陷型几乎相等，腺管状腺癌中则以凹陷型占大多数。胃癌的发生和发展胃癌大多以单中心发生，少数可由多中心发生。早期阶段，癌细胞仅局限于上皮层，称为原位癌。当癌细胞侵破基底膜后，即发生蔓延和扩散。（一）局部浸润α型，癌巢显示膨胀性增殖，与周围组织界限分明；β型，癌巢增殖状态介於α与γ型之间；γ型，癌巢呈浸润性增殖，与周围组织界线不清。（二）淋巴转移是胃癌转移的重要途径。一般而言，癌肿侵犯胃癌愈深和范围愈大，淋巴结转移就愈多。由于未分化和低分化胃腺癌的浸润性较强，淋巴结转移的机会就较多。（三）血行转移见于胃癌的晚期，可转移至肝、骨、肺、肾、脑等器官，而以肝转移最多见。卵巢粘液细胞癌，多数系胃粘液癌经血行转移所致，常双侧卵巢同时受累。此外，癌细胞也可能经淋巴系统转移至卵巢。（四）腹腔种植癌肿一旦累及胃壁浆膜面时，其中癌细胞有可能自浆膜面脱落而种植在腹膜上。腹膜种植可表现为散在性小结节、广泛片状浸润或粘液样肿块，并可伴有腹水。临床上最多见的腹腔种植是在直肠膀胱或直肠子宫陷窝等盆腔底部，可经直肠指检触及。胃癌的临床病理分期Ｔ--指原发肿瘤。Ｔ1：不管肿瘤大小，病变仅局限于粘膜或粘膜下层Ｔ2：肿瘤侵及胃壁肌层，但大小不超过一个分区的1/2。Ｔ3：肿瘤侵及胃壁浆膜层，或虽未侵及浆膜层，但病变已大于一个分区的1/2，但未超出一个分区。Ｔ4：肿瘤占一个分区以上（Ｔ4a），或已累及周围脏器（Ｔ4b）Ｎ--指淋巴结转移情况Ｎ0：无淋巴结转移。Ｎ1：有第一站淋巴结转移。Ｎ2：有第二站淋巴结转移。Ｎ3：有第三站淋巴结转移。Ｍ--指远处转移情况，包括左锁骨上淋巴结转移、血行转移和腹腔种植。Ｍ0：无远处转移。Ｍ1：有远处转移。可将胃癌分为四期：①第Ｉ期，指无淋巴结转移的表浅型胃癌，或肿瘤虽已侵及肌层但不超过一个分区1/2者；②第Ⅱ期，指有第一站淋巴结转移的表浅癌、Ｔ2和T3癌，没有淋巴结转移的Ｔ3癌也属此期；③第Ⅲ期，指有第二站淋巴结转移的各种大小肿瘤，或仅有第一站淋巴结转移甚或无淋巴结转移的肿瘤大小已超过一个分区者；④第Ⅳ期，凡伴有第三站淋巴结转移或远处转移的，不论肿瘤大小，均属此期。胃癌临床表现（一）症状早期胃癌70%以上可毫无症状。根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面。1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的像消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。（二）体征早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。胃窦部癌可扪及腹块者较多。其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎胃癌浸润与转移(1)胃癌的浸润与蔓延：胃癌可根据浸润胃壁的深度来判断病期的早晚。胃癌的浸润深度与预后也密切相关直接蔓延部位与胃癌部位有关，贲门胃底癌以侵犯食管、肝和大网膜为主，胃体及胃窦癌均以侵犯大网膜、肝和胰为主，但胃窦癌累及十二指肠较其他部位为高，病变广泛者侵犯周围器官亦较广泛。(2)胃癌的转移：1）胃癌的淋巴道转移：一般按淋巴引流顺序，即由近及远，由浅及深地发生淋巴结转移。胃癌淋巴结转移率与病期密切相关。在进展期胃癌中，胃周淋巴结转移与预后显著相关。2）胃癌的血道转移：多发生在晚期。3）胃癌的腹膜种植性转移：胃癌侵及浆膜后可脱落至腹腔引起种植，转移性淋巴结破裂于腹腔内播散，亦可形成癌性腹膜炎，井伴大量血性腹水胃癌诊断(一)症状早期表现为上腹不适，约为80％患者有此表现，将近50％胃癌患者有明显食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。(二)体征早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。(三)实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。(四)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。(五)纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。(六)脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。(七)B超可了解周围实质性脏器有无转移。(八)CT检查了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。(九)免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。胃癌鉴别诊断胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。治疗（一）手术治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。根治性胃次全切除术的范围远较治疗溃疡病的胃次全切除术为广泛，因为癌肿可浸润胃壁和伴淋巴结转移，故需将胃壁作更多的切除，并将有关的淋巴结一并大块切除。（二）化学疗法胃癌手术治愈率只有20～40％，为了提高手术的疗效，可采用根治手术和化疗的综合疗法。对姑息性切除病例，术后更需较长期的化学疗法；对不能手术的晚期病例，化疗更是主要的治疗手段。除静脉给药外，目前临床上已在开展腹腔内化疗药物滴注方法，后者可使腹腔脏器内药物浓度较静脉中为高。（三）内窥镜治疗对于不能进行手术的病例，为了缓解狭窄、出血等症状可采用内窥镜进行姑息治疗，如利用液氮气化时的低温使组织坏死，Ｎｄ-ＹＡＧ激光照射隆起病变等。（四）术中放射照射术中对第二站淋巴结组进行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用术中照射，其结果要比单纯手术为好。（五）胃癌单克隆抗体仅与胃癌细胞结合，而不与正常组织或其他肿瘤细胞起反应。胃癌的预后胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。