3.凝血功能障碍.刘玲

凝血功能障碍及羊水栓塞的处理安徽省立医院刘玲一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程产前评估高危因素预防措施凝血功能障碍肝功能异常分娩前尽可能改善肝功能；维生素K110mg,im.qd血小板低补充血小板到5-8万凝血功能异常补充凝血因子；产前应用抗凝剂；分娩前配成分血；转入有条件的医院分娩妊娠期可能引起的DIC：子痫前期伴血小板减少（HELLP）胎死宫内产前出血（胎盘早剥）转入有条件的综合医院分娩；监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。产前评估高危因素预防措施羊水栓塞高龄初产或经产；有引产史（缩宫素或前列腺素）；破水后；产程快；前置胎盘等减少不必要的产程干预；避免在宫缩时人工破膜；严格掌握缩宫素应用指征；防止宫缩过强；防止产程过快。产时评估临床表现处理措施出血量出血.400ML持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；开通静脉；补充血容量。凝血块无血块血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D－二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时间。子宫收缩差按宫缩乏力处理，在考虑有羊水栓塞可能时，缩宫素应用应慎重！产时评估临床表现处理措施生命体征10分钟记录一次生命体征休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）建立特护记录：1叫：求助产科上级医师、外科或麻醉科或ICU医师，建立深静脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。2告：告知家属，病情危重。3条道：两个“3条道”(1)气道：面罩吸氧4-8L/min,氧饱和度93%。(2)尿道：留置尿管，监测尿量。(3)静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）①晶体通道，保证容量，先晶体后胶体(3:1)或血；②多巴胺维持血压；③给药通道。产时评估临床表现处理措施30分钟内尽快实施在开通静脉通道同时取血进行下列检查：辅助检查：血常规、血型(ABO,Rh)肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项等；配血；血气分析；血涂片查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T：迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：5种主要常用药(1)地塞米松20mgiv，或氢化考的松200mgiv；(2)罂粟碱30-90mgiv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或阿托品0.5-1mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+5%葡萄糖100mliv；或654-210-20mg小壶内推入，15-30分钟重复。产时评估临床表现处理措施休克(3)升压药：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按5~10ug/kg.min以后调整iv；(4)纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100ml~200mliv，再根据血气结果调整，2~4小时重复静点；(5)肝素：10分钟内早用！25mg~50mg(1/4~1/2支)+低右或盐水100mliv，30分钟~60分钟滴完，1mg/kg4~6小时重复一次，150~200mg/24小时。尿量17~25ml/h6尿：速尿20~40mg，iv在容量补足的前提下（中心静脉压指导下）。心率120次/分7心：西地兰0.2~0.4mg+50%葡萄糖20mliv（排除容量问题）。以上均可在转诊前处理！产时评估临床表现处理措施阴道出血血液不凝固纤维蛋白原1g/L(治疗后应1g/L)8补充凝血因子250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L冷沉淀40ml，可增加纤维蛋白原100mg/L血小板动态下降(治疗后应50X109/L)50ml血小板可升高血小板5000~10000/ml；血红蛋白进行性下降(治疗后应使HCT达30%左右)240ml浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/LPT或PTT延长冰冻血浆国际标准化比值（INR）=凝血酶原时间比值（TPR）1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物；静注维生素K1,30mg;止血芳酸，300mg；止血敏，3g;或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。产时评估临床表现处理措施30分钟再次评估生命体征：•血压•心率•呼吸•子宫收缩•出血量•凝血状况（监测凝血时）•尿量•神志极不稳定，迅速恶化立即行全子宫切除术；腹腔、腹直肌下，皮下放置引流条。注意在羊水栓塞的处理中，强调“早”字！早期严重休克是血管舒缩功能的异常导致，单纯靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克，是阻断死亡之路的关键：•抗过敏（皮质激素）•阻断高凝状态（肝素）•容量补充（晶：胶=3：1）维持组织灌注•血管活性药物的应用（多巴胺等）•阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）晚期休克•以心源性休克和低血容量性休克为主，病情复杂！增加抢救的难度和死亡率。•中心静脉压监测指导补液：利尿剂、血管扩张药物、容量补充。辅以正性肌力药【多巴胺5-15μg/(kg·min),洋地黄慎用】纠酸药（碳酸氢钠1mmol/kg，首量）。子宫切除的适宜时机•休克早期：缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击。•过晚陷入重度休克：主要脏器已受损，术中可发生猝死DIC诊断标准：•有以下两项以上的临床表现：•多发性出血倾向；•不易用原发病解释的循环衰竭或休克；•多发性微血管栓塞的症状；•抗凝治疗有效。实验室检查指标(下列3项以上异常）•血小板100×109/L；•血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降；•3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，•D-二聚体升高或阳性；•凝血活酶时间（PT）延长3秒以上•部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上；•周围血破碎红细胞＞2％(血涂片)。监测•持续血氧饱和度监测；•15分钟测一次脉搏和血压；•留置尿管监测每小时尿量；•中心静脉压（CVP）监测补液量；•同时要动态监测：•血小板、血红蛋白、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT、外周血破碎红细胞及动脉血气分析。凝血功能实验室指标高凝状态消耗性低凝状态纤溶亢进状态凝血酶原时间（PT）↓↑↑凝血酶时间（TT）↓↑↑活化部分凝血酶原时间（APTT）↓↑↑国际标准化比值（INR）↓↑↑纤维蛋白原↑↓1.5g/L↓D-二聚体↑↑纤维蛋白原降解产物（FDP）↑注意：大量输液导致的稀释性凝血障碍。在大量输入晶体和红细胞时，适当补充血浆，否则会导致稀释性凝血障碍，加重出血。•至少红细胞：血浆3：1•新鲜血：陈旧血1：3•浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆5u：1u•或输成分血比例：红细胞血浆血小板比例10101（单采）641（单采）试管法测定凝血时间方法（1）•准备3支洁净且内径一致的玻璃试管（0.6x8cm）•1.顺利穿刺静脉，并开始计时，取静脉血3-4ml；•2.取下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内，每管1ml；•3.将3个试管垂直静置于370C恒温水箱或握于手心中。•4.血液离体5min后，•每隔30秒倾斜一次第1管，倾斜角度为30度•（角度不宜过大，尽量减少血液与试管壁的接触面积），•直到试管倒置血液不流为止，•以此法顺序观察第二、三管；•5.第三管凝固时停止秒表，所记录的时间为凝血时间结果评价参考值：4∼12分•1.异常：凝血时12分凝血块40%凝血块于一小时内溶解。•2.凝血时间估计纤维蛋白原凝血时间纤维蛋白原6～12分2.0～4.0g/L12～30分1.0～1.5g/L＞30分＜1.0g/L试管法测定凝血时间方法（2）•方法：取血5ml，放入15ml的试管内，隔5分钟观察一次。•凝集维蛋白原正常：5-6分钟内1.5g/L异常：15分钟不凝高度怀疑DIC30分钟不凝集1.0g/L二、病例分析•略