循证医学以及临床循证实践方法及步骤

账号：马亚楠metstr.comTEL:[e-mail]密码：平台首页13068730276你的名字所在科室[e-mail]请与图书馆或相关负责人联系********注册的手机号注册的密码微信号：szmetstr下载地址m.metstr.com方法1：手机输入网址下载安卓版下载苹果版下载方法2：手机扫码下载(暂不支持微信扫描)扫描注册UC浏览器主页，点击右上角“扫一扫”图标。注：支持QQ或其他软件扫描功能，暂不支持微信。扫描二维码图案安装“循证智库”请与图书馆或相关负责人联系临床决策循证数据库一、循证医学概述1.为什么需要循证医学1.为什么需要循证医学案例:对怀疑急腹症的患者给予麻醉性镇痛剂（吗啡），可能掩盖体征，对诊断不利吗?Cope’sEarlyDiagnosisoftheAcuteabdomen:“Ifmorphinebegiven,itispossibleforapatienttodiehappyinthebeliefthatheisontheroadtorecovery,andinsomecasesthemedicalattendantmayforatimebeinducedtosharetheelusivehope”1992年，Attardetal.100patientsanarcoticintramuscularlySalineintramuscularly外科医生同等信心的诊断和处理两组病人2patients9patients错误决定了手术或观察PaceSetal.“Intravenousmorphineforearlypainreliefinpatientswithacuteabdominalpain.”AcadEmergMed1996;3:1086-109273位急腹症患者，静脉吗啡与placebo比较，两组在正确诊断方面无差别，最终两组各有3例发生诊断与处理错误。2005年，Green等儿童研究证实：急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊随之而来的更多临床试验都表明，早期正确有效地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛,而且并不影响诊断的正确性甚至有研究表明,使用止痛剂后更有助于诊断。效果不明不太可能有益可能无益或有害益害相当可能有益有益1.为什么需要循证医学2.中国循证医学发展历程1.1997年我国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心；2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-《中国循证医学杂志》；2.国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;3.2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”4.2011年《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号)指出应“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。”并且明确了我国医院单病种过程质量指标的选择标准：1）以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2）选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。“Scienceincreaseourpowerinproportionasitlowersourpride”-Bernard循证医学刺痛了医学的自尊和自傲，从此医学实践插上了科学的翅膀。我们的使命:缩短证据到临床实践的时间和距离2.什么是循证医学EBMPatientConcerns患者意愿ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最佳证据循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）的定义：“谨慎、准确和明智地应用目前能获得的最佳研究证据，同时结合医师的专业技能和积累的临床经验，考虑病人的意愿和价值，制定出病人的处理方案。”1、“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.2.什么是循证医学2.1临床经验有三个不同层面：1.进行医学实践活动的基本能力：问诊、查体、与病人沟通的能力2.综合判断各种因素进行决策的能力（干预效果与风险）3.经验积累（原始的、未经严谨科学验证的证据）和专业知识积累。2.2患者意愿•病人参与决策越来越多地受到重视•促进医患共同决策已成为21世纪医疗卫生服务的目标之一。•进行EBCP时，医生必须考虑到：病人及家人的知识背景，价值和信仰，病人的关心和期望（诊治方法、费用、效果、副作用）•医生已不再是病人唯一的信息来源.2.3当前最佳证据1.指与临床密切相关的研究，以人体/人群研究证据（关注POEMs指标，即终点指标而不是即时指标）2.研究证据是要分级别的，不同问题类型提供不同强度的证据。3.循证医学强调当前最佳证据，当前最佳证据并非最好证据，随着新证据出现，需不断更新——与时俱进证据分级-新九级问题类型建议的最好的研究类型诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研究预防RCT队列研究病例对照病历系列研究预后队列研究病例对照病历系列研究病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较不同问题类型最佳设计不同二、临床循证实践步骤Step2.检索最佳证据Step3.评价检索证据Step4.实践应用证据Step1.构建临床问题二、临床实践步骤-四步法Step5.后效评价止于至善1.构建临床问题1.构建临床问题从临床情景（clinicalscenario）到背景问题与前景问题（backgroundvs.foregroundquestions）1.背景问题：*有关疾病的普通医学知识*多以w开头的问题，即whowhenwhatwhere等，此类问题只需查阅教科书即可2.前景问题：*如何诊断或者治疗某种疾病为主*多以howto开头的问题，宜以PICO模式构建，情报专家认为PICO能为不懂检索的医生提供一种形成可以回答的问题的结构性途径，并帮助他们找到可能的检索词1.构建临床问题将提出的临床问题分解为若干要素：PICO原则（四个要素的缩写）：•患者类型P—PatientorPopulation•干预措施I—Intervention•对照措施C—Comparison(diagnostictests,foods,drugs,surgicalprocedures,etc...).处理策略是什么？预后、病因（EXPOUSOURE)•临床结局O—Outcome(thepatient-relevantconsequencesoftheexposureweareinterested)小贴士：C可以填入Placebo（安慰剂）做对照常见问题：糖尿病病人进行自我血糖监测有效吗?根据PICO改进后:糖尿病病人进行自我血糖监测和不进行相比有利于血糖控制吗？I:干预P:疾病P:疾病C:对照O:结果1.构建临床问题P:干预1.构建临床问题”患者类型（P）糖尿病diabetes干预措施（I）自我血糖监测self-monitoring对照措施（C）无自我血糖监测（nonSM）临床结局（O）血糖控制bloodglucosecontrol问题类型治疗（therapy）构建后可以清楚2个问题1.属于哪类临床问题（typeofquestion）?(_病因、诊断、治疗、预后？)2.该类问题的证据类型和最佳设计（typeofstudy）?（1）确定临床问题类型病因与伤害Cause/Harm如何确定疾病病因（包括医源性病因）诊断Diagnosis如何选择与解释检查结果治疗Therapy如何选择一项治疗对病人利大于弊从成本与鲜果是否值得采用预后Prognosis如何估计患者的临床过程预计可能发生的疾病并发症（2）问题类型有助于最佳设计问题类型建议的最好的研究类型诊断前瞻性、盲法、与金标准进行比较治疗SRRCT队列研究病例对照病历系列研究预防RCT队列研究病例对照病历系列研究预后队列研究病例对照病历系列研究病因与伤害RCT队列研究病例对照病历系列研究临床实验前瞻性、盲法、与金标准进行比较运用FEBM-PICO查找最合适资源2.检索最佳证据面对如此多的异构数据库我们怎么办？FEBM整合国际重要数据库一站式检索Search类型检索方式导航类型检索方式资源类检索方式FEBM检索通道类别Search类型文本词检索主题词检索PICO检索临床查询2.1Search类型2.1.1文本词检索1.支持双语检索。2.支持通配需“*”检索，例如：Stud*可以检索出Study、Student等3.支持短语检索，例如“livercancer”，这里注意双引号为半角英文双引号，汉语双引号则被过滤。4.支持逻辑组配“AND”“OR”，AND、OR要大写，小写视为单词2.1.2主题词检索按照类别逐层检索输入文本词检索将检索词转化成标准的英/中文主题词显示和检索词相关的主题词2.1.2主题词检索解释主题词更加了解主题词限定特定年限限定主题词，精确检索范围相当于主题词的同义词通过主题词类我们可以找到主题词的上位类和下位类，并进行相关检索。英文不好试试机器翻译深层挖掘进行相关内容关联这里可以找到国际顶级循证资源证据强度和证据级别是证据的重要标识这里可以筛选出更精确的证据类型2.1.3PICO检索2.1.3临床查询导航类型ICD-10疾病分类导航MESH疾病分类导航药物分类导航2.2导航类型2.2.1ICD-10疾病分类导航2.2.2MESH疾病分类导航输入该类检索词检索2.2.3药物分类导航资源类ACPJournalClubCochraneLibraryPOMEs2.3资源类检索方式2.3.1ACPJournalClubACPJournalClub(美国医师协会杂志俱乐部)对100多种主要临医学期刊进行定期筛选，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要，并评论其临床应用价值，便于临床医师很快地了解并应用到临床实践。循证医学文献检索平台对ACPJournalClub的二次文献资源进行系统整合，并提供了学科导航和自由词两种检索方式，可以快速准确的获取到ACPJournalClub这些重要的循证数据资源。2.3.2CochraneLibraryCochranelibrary作为公认的有关临床疗效证据最好的二次加工信息源，是循证医学实践的可靠证据来源之一。循证医学文献检索平台通过对Cochrane系统评价数据库、Cochrane疗效评价数据库、Cochrane临床对照试验数据库、Cochrane方法综述库、Cochrane卫生技术评估库、Cochrane经济评价数据库等六个子数据库进行系统整合，实现了一站式的系统检索。2.3.3POMEs•Disease-OrientedEvidence•采用即时指标（即血糖的降低、血压的升高、冠状动脉斑块的厚度等），其结果不能代表整个病程的“终极结果”，常引起误导。DOEs•Patient-OrientedEvidencethatMatters•采用终点指标（即发病率的减少、死亡率的降低、生活质量的提高、费用成本的降