循证医学内涵的进展--王吉耀

循证医学内涵的进展复旦大学临床流行病学/循证医学中心中华医学会临床流行病学会中国医师协会循证医学分会王吉耀EBM的发展历程临床流行病提供了评价证据的方法70年代，Dr.Sackett等对诊断、治疗、病因、预后等临床研究和医学文献评估制订的标准成为日后评估证据科学性的标准，为开展循证医学奠定了基础。知识的获取与传播(1992-)•1992年国际著名的临床流行病学家DavidSackett和他的工作组在JAMA上第一次提出Evidence-basedMedicine.Evidence-basedMedicineAnewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992:268(17):2422•1998.7.4.FinancialTimes(英国):循证医学是医学领域的又一伟大构想•BMJlistedEBMasoneofthe15greatestmedicalmilestonessince1840什么是循证医学？“临床专业知识和可获得的最佳临床证据的结合.”DavidLSackett,WScottRichardson,WilliamRosenberg,RBrianHaynesEvidenceBasedMedicine--HowtopracticeandTeachEBM,1996医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人ValuesandPreferences（2000-）循证医学最新的定义“慎重、准确和明智地应用目前能获取的最佳研究证据，同时结合临床医生的专业技能和经验，考虑患者的意愿和价值观，将其三者结合起来，做出临床的诊疗决策”“循证医学”是一种理念，是一个将最佳证据与临床经验以及病人的需求结合起来对病人进行最有利的临床决策的过程,而不是指某一特定的内容。CitromeL&KetterTA:Teachingthephilosophyandtoolsofevidence-basedmedicine:misunderstandingsandsolutions.IntJClinPract.2009;63(3)353-359StrausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2005Elsevier什么是循证医学？•应用最佳研究证据：–真实的，与临床相关研究证实的准确的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等•结合临床专业知识–医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险•病人的关心和环境–病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境PatientConcernsClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBM•应该应用NNT（numberneededtotreat）估计治疗手段可能的获益和NNH(numberneededtoharm)估计治疗手段可能带来的风险以协助做出临床决策。•Likelihoodtobehelpedorharmed(LHH)canhelpwhendiscussingtradeoffsbetweenbenefitandrisk.–医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险;–病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境证据的分级系统研究最佳证据分级推荐分级证据类别证据的来源A1a大型RCTs，系统综述（质量好）1b全或无高质量的队列研究1c单项中型RCT，小型RCT的系统综述1d至少1项RCTB2至少1项高质量的非随机的队列3至少1项高质量的病例对照研究4至少1项高质量的系列病例分析C5没有分析评价的专家意见YusufS,etal:Evidence-basedCardiology,2ndednBMJBooks,London,2003McDonald,etal:Evidence-basedGI&Hepatology,3rdedn,BlackwellPublishing2010GRADE(2008)TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluationGRADEapproachprovidesasystemforratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendationsinparticulartheroleofvaluesandpreferencesindecisionmaking.VictorM.Montori;GordonH.Guyatt:ProgressinEvidence-BasedMedicineJAMA,2008—Vol300,No.151815GRADE与其他系统比较其具有的优点①其由有广泛代表性的国际指南研究小组担任分级。②在证据质量与推荐强度之间有清楚的分割。③对不同处理措施结局的重要性有明确的评价。④对证据质量分级的上升和下调有明确的标准。⑤从证据转化到推荐意见的过程透明化。⑥对评估价值和选择有明确的说明。⑦为临床医生、病人、政策制定者清楚的有程序地对推荐意见从强到弱进行解释。⑧有利于系统综述、卫生技术测定和指南的制定。GRADE(GradingRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)(2008)GordonHGuyatt:GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendationsBMJ2008;336:924-926ComparativeEffectivenessResearch(CERs)•CERs是回答治疗或诊断试验之间的重要问题，即哪一种措施更好,以帮助医生病人、卫生政策制订者对临床问题作出决策。•与系统综述不同的是，SR是针对某一单一措施，而CERs是在一特定条件下对可供使用的治疗手段其利与弊进行比较，根据这种比较结果使决策者可以测定选择不同诊疗措施变换时的重要性。转化医学（转化研究）新疗法ClinicaltrialClinicalpractice新诊断试验临床试验临床应用发明效力效果(Efficacy)(Effectiveness)严格控制入选对象用于临床时产生的实际作用，如果有效，希望其同时考虑利与弊，能达到最大化是医生做临床决策的依据效果往往低于效力，从临床试验到真正临床实践之间有一条鸿沟Efficacy，effectivenessandcomparativeeffectivenessinliverdiseasesHepatology2010;52(2):403-407ThankYou