第三章 充血性心力衰竭

第三章充血性心力衰竭及药物治疗CongestiveHeartFailureanddrugtherapy学习目标⒈掌握充血性心力衰竭（CHF）的定义；⒉熟悉CHF的分类、心功能分级和临床表现；⒊了解CHF的病理生理基础和影响因素；⒋掌握充血性心力衰竭的药物治疗。。一、定义、分类及临床表现⒈定义是由于心脏工作能力的减损，造成心脏排血量的下降，导致动脉系统的灌注不足和静脉系统瘀血的一组心脏循环综合征。⒉分类按发生过程可分为急性和慢性两种，按临床可分为左心、右心或全心衰竭。心功能分级（NYHAFunctionalClassificationSystem）Ⅰ体力劳动不受限制，普通的体力劳动不引起疲劳、呼吸困难、心悸等症状，为心功能代偿期。Ⅱ体力劳动轻度受限，原有的日常生活和工作中所从事的劳动可引起症状。Ⅲ体力劳动明显受限，除了休息以外，稍事活动即可出现疲劳、呼吸困难、心悸等症状。Ⅳ病人不能从事任何体力劳动，即使在休息时亦可出现症状。二、CHF的病理生理学心脏排出量的改变主要取决于①心肌收缩力，②前负荷，③后负荷，④心率的变化。患病的初期，心脏可通过一系列代偿机制的作用使心脏的工作能力维持在正常或接近正常水平，称心脏功能代偿期。当心脏的代偿机制的作用发挥过度时，则处于失代偿。心脏的代偿机制主要有：①前负荷增大而心肌收缩力增强，肌小节（sarcomere）的长度增大：心房扩张（Atrialdistension）②心肌的收缩单位增大：心室肥大（Ventricularhypertrophy）③交感神经系统的活性增强。●心衰的病理学1．心脏功能降低→心搏出量减低（易疲劳感）①神经性因素：交感神经活性的增强和副交感神经活性的减弱②体液性因素：肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活，醛固酮分泌增加③肾性因素：水钠潴留2．瘀血、浮肿左心不全：肺瘀血右心不全：浮肿、肝肿大前负荷三、影响心衰的因素⒈加速慢性心衰的因素①顺从性的缺乏（药物或食物）；⑤不适当的治疗；②高血压；⑥肺部感染；③心律不齐；⑦心肌梗塞（高脂血症）；④环境因素；⑧内分泌疾病（甲状腺中毒症）2．加速或加重CHF的药物①阴性变力性药物抗心律失常药（如丙吡胺、氟卡尼等）β受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）钙拮抗剂（维拉帕米等）②具有心脏毒性作用的药物多柔比星（阿霉素）、柔红霉素、环磷酰胺③引起水钠潴留的药物糖皮质激素类、雄激素类、雌激素类、NSAIDs、水杨酸类（大剂量）含有钠离子的药物（羧苄西林钠、替卡西林钠等）四、CHF的治疗㈠一般管理①控制食盐的吸收量：轻-中度CHF为7克以下；重症CHF为3克以下。②有急性心衰、瘀血、浮肿等症状的失代偿期，任何体力劳动是禁忌。③对比较稳定的CHF患者可推荐低强度的耗氧运动（散步、骑自行车等）。㈡药物治疗分为：⒈急性心衰的治疗；⒉慢性心衰的治疗。心衰的治疗目的：①改善心脏的工作能力，使心输出量有所增加；②改善肺瘀血。⒈急性心衰的治疗●急性心衰可分为：①急性心源性肺水肿；②心源性休克③慢性心衰的急性代偿期。●治疗目的：是尽快而有效地改善瘀血和浮肿，维持脏器血流供应，控制心律失常的发生。●急性心衰的治疗药物：①髓袢（Loop）利尿药：呋塞米②强心药：儿茶酚胺类强心药，地高辛③硝酸类：硝酸甘油④心房肽类：卡培立肽Carperitide⑴急性心源性肺水肿根据Forrester的分类法，心衰患者可分为四个小集团（subset），治疗是根据此分类进行。SubsetⅢ●急性心源性肺水肿的治疗药物名用量与用法利尿药呋塞米1次20～120mg静注或静脉滴注；肾功能低下时最多用500mg血管扩张药硝酸甘油硝酸异山梨酯初始剂量：0.05～0.1μg/kg/分IV，每5～15分增量0.1～0.2μg/kg/分1.5～8mg/小时IV儿茶酚胺类强心药多巴胺多巴酚丁胺0.5～10μg/kg/分IV1～5μg/kg/分IV非苷、儿茶酚胺类强心药PDEI氨力农米力农5～15μg/kg/分IV0.25～0.75μg/kg/分IV心房肽类卡培立肽Carperitide初始剂量：0.05～0.1μg/kg/分IV，可增量到2μg/kg/分●心源性休克的治疗是指收缩压＜90mmHg或小于平常值的30mmHg，并伴有意识障碍、四肢发冷、冷汗等末梢血管收缩症状的状态。治疗：①肺水肿的药物治疗＋人工呼吸管理；②机械性补助循环疗法：如超滤、血滤●慢性心不全的急性代偿不全轻·中等度：消除诱因，卧床休息，采用利尿药的静脉注射或口服治疗。中等度以上：遵循急性心原性水肿的治疗方法。⒉慢性心衰的治疗治疗目的：①改善生活质量（QOL）；②延长生命预后。●慢性心衰的药物治疗●临床疗效已被确立的药物（EBM）药物临床疗效（EBM）利尿药髓袢利尿药改善瘀血螺内酯改善预后地高辛降低入院次数，改善QOLACE抑制剂改善预后血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）改善预后β受体阻滞剂改善预后●今后需要进一步开展研究的药物细胞毒素（cytokine）拮抗剂Endothelin拮抗剂中性endopeptidase阻滞剂⑴慢性心衰的稳定期虽有心脏工作能力的降低而无症状的心衰（NYHA心功能一级）。●治疗策略①禁烟，减肥，纠正高脂血症和高血压等治疗心衰的诱因是基本策略；②可以使用具有抑制心衰发展作用的ACE抑制剂如：Enalapril2.5-5mg分1-2次口服（目标10-20mg）Lisinopril2.5-5mg分1-2次口服（目标10-35mg）赖诺普利⑵慢性心衰的急性期：●NYHA心功能二级和三级①限制身体活动和钠盐摄入；②ACE抑制剂、利尿药、强心甙类、β受体阻滞剂（试用）。●NYHA心功能四级：入院后，进行血管扩张性强心药、利尿药等药物的静脉给药治疗。⒊CHF治疗的循证医学（EBM）⑴ACE抑制剂的EBM⑵β受体阻滞剂的EBM①选用无内源性交感神经刺激作用的β受体阻滞剂；②用于轻·中等度的心不全；③只有卡维地洛Carvediol对重症心衰治疗有实验证据；④要避免β受体阻滞剂、ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）的合并使用；⑤从小剂量开始给药，并监测血液动态。●β受体阻滞剂对心衰治疗的作用机理①减少心率而降低心肌耗氧量；②减少心率而改善心室扩张期特性：减轻Ca的过负荷；③抗心律失常作用；④抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统⑤抑制由儿茶酚胺引起的心肌障碍。⑶地高辛的EBM地高辛的治疗不能改善CHF的预后，但是可以降低由于CHF的恶化入院的次数，改善QOL。实验期间累积死亡率PlaceboEnalapril实验累积死亡率危险度降低两组之间最大耗氧量的变化最大耗氧量的变化周周Hydralazine＋IsosorbidedinitrateEnalaprilCohnJN,etal.NEnglJMed325:303-310,1991实验期间累积死亡率EnalaprilHydralazine＋Isosorbidedinitrate两组之间生存曲线的比较CohnJN,etal.NEnglJMed325:303-310,1991ACE抑制剂的大规模临床试验试验名称年患者状态药物死亡率的减少率心肌梗塞后心肌梗塞后Enalapril－40%Enalapril－40%Enalapril－18%Captopril－19%Ramipril－27%Carvedilol对轻·中等度心衰患者（1094名）生存率的影响总死亡率Carvedilol组3.2%Placebo组7.8%总死亡结果危险率(95%信赖区间)总入院心血管系统死亡心血管系统死亡＋心血管系统入院脱落CIBIS-ⅡInvestigatorsandCommittees,Lancet1999;353:9-13Metoprolol对轻·中等度心衰患者（3991名）总死亡率的影响总死亡率Metoprolol组7.2%,Placebo组11.0%／patient-yearCIBIS-ⅡInvestigatorsandCommittees,Lancet1999;353:9-13Carvedilol对中等·重度心衰患者（2289名）生存率的影响死亡Carvedilol组130名，Placebo组190名PackerM,etal.NEnglJMed2001;344:1651-1658