血气分析判定与处理

血气分析判定与处理天津市人民医院呼吸科杜昀泽反映机体酸碱状态的主要指标1、酸碱度（pH）2、PaCO23、碳酸氢根（HCO3-）4、剩余碱（BE）5、缓冲碱（BB）反映血氧合状态的指标1、PaO22、SaO23、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）4、呼吸指数(RI)5、氧合指数（PaO2/FiO2):反映机体酸碱状态的主要指标酸碱度（pH）：7.35-7.45pH7.35酸中毒pH7.45碱中毒标准碳酸氢根(HCO3-std，SB)在37OC，PCO240mmHg，氧饱和度100%测得血浆中的HCO—3。正常值：21-27mmol/L。实际碳酸氢根(HCO3-act，AB)实际条件下测定的血浆中的HCO3-含量。ABSB:CO2潴留。ABSB:CO2排出过多。反映机体酸碱状态的主要指标剩余碱（BE）：±3mmol/L在37℃，PCO240mmHg，氧饱和度100%用酸或碱将1升血液的pH值调到7.4所需酸或碱的量。BE3：代谢性碱中毒BE-3：代谢性酸中毒1.BE(B)：全血碱储备(实际测得)2.BE(ecf)：组织间液碱储备(标准碱储)，不是直接测得，是经过纠正的。因为组织间液是机体细胞所处的确实的外环境，故BE(ecf)较BE(B)更为理想。反映机体酸碱状态的主要指标二氧化碳分压（PCO2）：35-45mmHg动脉血PCO2是指溶解于血浆中的CO2所产生的压力，是反映呼吸性因素的指标。PCO245mmHg，呼吸性酸中毒。PCO235mmHg，呼吸性碱中毒。反映血氧合状态的指标血氧分压（PO2）：80-100mmHg动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的分压。与年龄有关，年龄↑，PO2逐渐↓。只表示当时病人血液的氧合情况，并不代表肺的摄氧功能。。反映血氧合状态的指标血氧饱和度（SaO2）：93%~99%动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。反映血氧合状态的指标肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2，A-aDo2)肺泡内O2与动脉内O2氧分压的梯度。P(A-a)O2=14.66+0.14×年龄产生原因：⑴解剖分流⑵通气/血流（V/Q）分布不均⑶随年龄增大而增大⑷弥散功能障碍P(A-a)O2对低氧血症原因的鉴别通气功能不良所致低氧血症，P(A-a)O2多在正常范围。弥散功能障碍使P(A-a)O2↑，提高吸氧浓度可使其恢复正常或下降。V/Q分布不均使P(A-a)O2↑，吸纯氧后可恢复正常范围。吸纯氧后P(A-a)O2无改善代表解剖分流↑。P(A-a)O2对低氧血症原因的鉴别不吸氧低氧血症患者(PCO270mmHg）⑴成年人：PCO2+PaO2110mmHg，提示通气功能障碍。PCO2+PaO2110mmHg,则P(A-a)O2可能30mmHg，提示换气功能障碍。⑵青年人：PCO2+PaO2120mmHg，提示通气功能障碍。PCO2+PaO2120mmHg,则P(A-a)O2可能20mmHg，提示换气功能障碍。反映血氧合状态的指标呼吸指数(RI):0.37RI=pO2(a/A)/pO2RI0.37提示换气功能障碍。吸空气较为可靠，若吸氧时其浓度必须精确。RI吸氧后改善：换气障碍为V/Q失调或弥散功能不良。RI吸氧后改善：肺内分流为解剖分流所致。反映血氧合状态的指标氧合指数（PaO2/FiO2):正常值430-560PaO2/FiO2300，急性肺损伤PaO2/FiO2200，ARDS血清主要电解质和阴离子间隙Na+:135-145mmol/LK+:3.5-5.5mmol/LCl-:95-106mmol/L阴离子间隙(AG)指血清中未测定的阴离子（UA)总数与未测定阳离子(UC)之差。UA：Pr-、HPO42-、SO42-、有机酸。UC：Ca2+、Mg2+。∵Na++UC=Cl-+HCO-3+UAAG=UA-UC∴AG=Na+-(Cl-+HCO-3)正常值：8-16mEq/L。Na+HCO-3Cl-未测定阳离子未测定阴离子AG阴离子间隙示意图阴离子间隙(AG)的临床意义决定是否有代谢性酸中毒。无论PH是否正常，AG16mEq/L可诊断为代酸。分为：高AG代谢性酸中毒AG正常代谢性酸中毒高AG代谢性酸中毒常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和乳酸中毒等。注意：应用大量钠盐或含钠的抗生素；脱水；低Mg2+血症引起低Ca2+、低K+，继发引起Cl-相应减低，导致AG增高。AG正常代谢性酸中毒因腹泻、肠瘘等，有大量的NaHCO-3丢失应用含有Cl-的药物，如CaCl2、NH4CL、盐酸精氨酸等。高氯性代酸阴阳离子平衡示意图Na+140Cl-103HCO-325AG12Na+Cl-HCO-3AG正常高氯性代酸AG降低原因除Na+以外非测定的阳离子增加（Ca2+、Mg2+、带正电荷的多粘菌素B等）。除Cl-、HCO-3以外的阴离子减少，如低蛋白血症。水潴留酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸＋代酸、呼酸＋代碱呼碱＋代酸、呼碱＋代碱三、三重酸碱紊乱代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱单纯性酸碱紊乱血气分析诊断步骤首先由PH值决定是酸中毒、还是碱中毒。确定HCO-3和PaCO2哪个不正常。若HCO-3和PaCO2均不正常，决定原发、继发。单纯性酸碱紊乱pHPCO2HCO3呼酸未代偿代偿N呼碱未代偿代偿N代酸未代偿N代偿N代碱未代偿N代偿N常用酸碱失衡预计代偿公式临床代偿指标极限代酸PCO2=1.5×HCO-3+8±21.33Kpa代碱PCO2=40+0.9×△HCO-3±57.33Kpa急呼酸HCO-3=24+0.07×△PCO2±1.530mmol/L慢呼酸HCO-3=24+0.35×△PCO2±5.5842mmol/L急呼碱HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.518mmol/L慢呼碱HCO-3=24+0.5×△PCO2±2.512-15mmol/L例1慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mmHg，HCO3-：32mmol/L.例1分析原发慢性呼吸系统疾病，pH：7.32,PCO2：58mmHg，属呼酸。代偿预期值计算HCO-3=24+0.35×（58-40）±5.58mmol/L=24.72-35.88HCO3-:32mmol/L，代偿范围内。pH：7.32，失代偿。失代偿性呼酸。例2慢性腹泻患者，pH：7.49,PCO2：47mmHg，HCO3-：37mmol/L。例2分析原发慢性腹泻，pH：7.49,HCO3-：37mmol/L，属代碱。代偿预期值计算PCO2=40+0.9×（37-24）±5=46.7-56.7PCO2：47mmHg，代偿范围内。pH：7.49，失代偿。失代偿性代碱。二重酸碱失衡类型pHPCO2HCO3呼酸+代碱N呼酸+代酸呼碱+代碱呼碱+代酸NAG在二重酸碱失衡中的作用混合性酸中毒：高AG代酸高Cl-代酸代酸合并代碱：高AG代酸+代碱正常AG代酸+代碱AG在二重酸碱失衡中的作用混合性酸中毒：高AG代酸：△HCO3-↓=△AG↑高Cl-代酸：△Cl-↑=△HCO3-↓如一旦出现AG有所增高，△HCO3-↓△Cl-↑，应考虑混合性代酸。AG在二重酸碱失衡中的作用代酸合并代碱：高AG代酸+代碱：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO3-减少，反映未测定的阴离子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO3-，如此种关系被破坏，提示合并代碱。正常AG代酸+代碱：此型判断较困难，需结合病史、血气和电解质等进行综合分析。例3某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO3-：24mmol/L，Na+:140mmol/L、K+:3.8mmol/L、Cl-:90mmol/L。例3分析血气正常，AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-90-24=26△AG=26-16=10mmol/L.∵△HCO3-↓=△AG↑∴HCO3-=24-10=14mmol/LHCO3-实测值24mmol/L14mmol/L结论：高AG代酸合并代碱。例4慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mmHg，HCO3-：42mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：90mmol/L。例4分析原发慢性呼吸系统疾病，PCO2：67mmHg，属呼酸。代偿预期值计算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/L=27.87-39.03HCO3-:42mmol/L39.03mmol/L。呼酸合并代碱。测AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（42+90）=8mmol/L，在正常范围内。结论：呼酸合并代碱。例5哮喘急性发作，喘8小时，神志恍惚。pH：7.30，PaO2：55mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：16mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：106mmol/L。例5分析哮喘急性发作，PCO2：28mmHg，属呼碱。代偿预期值计算HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2×（40-28）±2.5=19.1-24.1HCO3-:16mmol/L19.1mmol/L。呼碱合并代酸。AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=18mmol/L16mmol/L，存在高AG代酸。结论：呼碱合并高AG代酸。三重酸碱失衡（TABD)随着AG和潜在HCO3-的概念在酸碱平衡中的应用，在代酸合并代碱的基础上，加上呼吸性酸碱失衡称为三重酸碱失衡。同步测血气、电解质，并计算出AG。潜在HCO3-：排除并存的高AG代酸时对HCO3-的掩盖作用以后的HCO3-。潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG呼酸型：呼酸+代酸+代碱呼碱性：呼碱+代酸+代碱三重酸碱失衡（TABD)TABD代酸可为高AG代酸和高Cl-性代酸.高AG代酸与呼酸、呼碱并存时，其增高的AG值不变。高Cl-性代酸与其他单纯性酸碱平衡并存时，其Cl-值可变。AG与HCO3-呈等量单向变化，而Cl-与HCO3-呈等量多向变化关系。呼酸+代酸+代碱诊断条件PCO240mmHgAG16mmol/L实测HCO3-+△AG正常HCO3-+0.35×△PCO2±5.58mmol/L特点：PCO2、AG、HCO3-均增高，但HCO3-的变化与AG的增高不成对等比例，且HCO3-的增加超过了呼酸的最大代偿范围。呼碱+代酸+代碱诊断条件PCO240mmHgAG16mmol/L实测HCO3-+△AG正常HCO3-+0.49×△PCO2±1.72mmol/L特点：PCO2和HCO3-均降低，而AG增高明显，但HCO3-的下降与PCO2下降不成对等比例，既HCO3-下降的程度达不到PCO2下降的最大代偿范围。三重酸碱失衡常见原因多种因素作用、多脏器损害的危重病人。呼酸型TABD多见于Ⅱ型呼衰、COPD合并肺心病时使用利尿剂治疗等情况。呼碱型TABD多见于糖尿病酮症酸中毒伴严重呕吐或HCO3-使用过多，伴发热；肝病；中毒性休克；严重创伤合并ARDS患者。例5COPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg，HCO3-：36mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：84mmol/L。例5分析原发慢性呼吸系统疾病，PCO2：65mmHg，属呼酸。代偿预期值计算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/L=27.17-38.33HCO3-:36mmol/L在预计范围内。测AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（36+84）=20mmol/L16mmol/L，高AG代酸。潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+(20-16)=4038.33提示代碱。结论：呼酸+高AG代酸+代碱。混合性酸碱失衡的诊断步骤测pH、PC