基层合理用药管理现状与思索

青岛市市立医院闫美兴2018.2基层合理用药管理现状与思索*某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。*医生开出头孢曲松2克，1次/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本案例在使用抗生素方面有什么问题？*一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，1次/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：这样使用头孢拉啶是否正确？一例医生开错药致男童用药后死亡开错药致男童身亡：孩子输液死亡医院承认有责新安晚报安徽网()2016年5月3日讯：2016年4月27日，4岁男孩洋洋生病在淮南市第三人民医院接受治疗，因医生开错药，孩子输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。新安晚报、安徽网记者昨天了解到，淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。问题一：处方无诊断根据《医院处方点评管理规范》点评标准，该处方为不规范处方之“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全”卫生部令第53号《处方管理办法》第五章第三十七条：药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药房工作人员违反处方管理办法，未进行“查用药合理性，对临床诊断”问题二：克林霉素与地塞米松有配伍禁忌克林霉素注射液说明书中与地塞米松磷酸钠注射液说明书中未注明有配伍禁忌。在400种中西药临床配伍检索表中克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。克林霉素注射液pH值药典规定为3.0—5.5，地塞米松磷酸钠pH值药典规定为7.0—8.5,。两药物pH值相差较大，混合后的溶液由于pH的改变，可能导致不溶性微粒的产生。该处方用药为用药不适宜之“有配伍禁忌或不良相互作用”。药房工作人员违法《处方管理办法》，未执行“四查十对”之查配伍禁忌，对药品性状，用法用量”。问题三：克林霉素、阿米卡星、维库溴铵不宜合用克林霉素为竞争性神经肌肉阻滞药（肌松药），结构与维库溴铵相似，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导，可导致呼吸肌肉的松弛。克林霉素有神经肌肉阻滞作用，可能增加其它神经肌肉阻滞药的肌松作用，另外氨基糖苷类抗菌药物也具有神经肌肉阻滞作用，三药不宜通用。问题四：抗生素、抗病毒药、激素使用不合理本例患儿使用抗生素、抗病毒药及激素类药物属于全方位拉网治疗，极大增加不良反应，不合理。问题五：克林霉素超剂量、利巴韦林超剂量、利巴韦林溶媒用量不合理克林霉素儿童用量为：4周及4周以上小儿用量为15~25mg/kg，按最大量25mg计算，平均体重16kg计算，总量为400mg，分3-4次给予，按3次给予，每次应为133mg，现处方为450mg，一次给予，剂量超大，该处方为超常处方之无正当理由“超说明书用药”。该医生将时间依赖型抗菌药物当作浓度依赖性抗菌药物给药是错误的，为用药不适宜之“用法用量不适宜”。利巴韦林小儿用量为10—15mg/kg，分两次给药，按最大剂量15mg，体重为16kg机选，为240mg，每次120mg，现处方为300mg，一次性给药，为常处方之无正当理由“超说明书用药”。利巴韦林稀释浓度为用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释为1mg/ml后缓慢滴注，300mg的药物理论上需要300ml溶媒，而处方为100ml，浓度过大，容易引起不良反应。不合理处方为无正当理由“超说明书用药”。问题六：维克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致的中重度感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等，阿米卡星为治疗革兰氏阴性菌对庆大霉素耐药所致的严重感染，两者均非上呼吸道感染的首选药物。利巴韦林疗效不确切，毒副作用大，仅用于实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者，地塞米松可缓解高热不适，但易诱发感染，不宜常规使用。库溴铵与临床诊断不符注射用维库溴铵为肌松药，主要用于辅助全身麻醉，便于气管插管及手术中骨骼肌松弛。该处方中使用维库溴铵，很明显与临床诊断不符。该处方不合理为用药不适宜之“适应症不适宜”。药房调剂人员和核对人员对处方没有做到“四查十对”。药房人员违反《处方管理办法》，未执行“查用药合理性，对临床诊断”。另外，处方中维库溴铵没有写规格，只写1支，该处方为不规范处方之“药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚”。药房调剂人员和核对人员对处方没有做到“四查十对”。药房人员违反《处方管理办法》，未执行“查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量”。问题七：其他问题处方中没有调剂药师、审核药师、发药药师的签名处方超过5种药品。2016年4月30日，经淮南市医学会医疗事故技术鉴定，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任;同时认定，淮南市第三人民医院为合法医疗机构，医护人员为合法执业人员;医生用药错误，诊断与治疗不符;药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药;维库溴铵是致死主因。•合理用药的概念、现状•合理用药在基层认识的误区•基层临床常见的药物不合理使用•几点建议主要内容青岛市二级以上医疗机构辅助药使用情况统计分析合理用药的概念、现状合理用药的概念用药（druguse，medication）是一个过程，完整的表达应是用药过程（medicationprocess）。包括：诊断疾病、确定治疗方案、开具处方或医嘱，调配，患者遵医嘱接受药疗，药效及安全性监测，治疗结束或修改治疗方案，开始新一轮的药疗。参与者:医师、药师、患者及其监护人，护士及相关的医务人员。WHOl997年制定的合理用药的生物医学标准：用药指证适宜；药品正确无误；剂量、用法、疗程妥当；疗效、安全性、价格适宜；用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小；调配无误；患者依从性良好。三个目标：安全、有效、经济医疗不良事件约半数是用药事件医疗处方有50％以上被错误使用因药物不良事件入院者占所有入院者的10％2000年2月美国政府在《增进病人安全，减少医疗错误及其影响的政府行动》报告中，列举近30年美国医疗不安全的严重情况：不合理用药现状医院的致残事件有1／5左右是用药所致，其中45％为用药错误，是可以预防的美国住院病人死于药物不良反应的人数(平均值为106万/年)，仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第4位美国科学院医学研究所研究认为，整个美国存在严重及普遍的医疗质量问题，其表现形式为：有效方法使用不足无效方法使用过度常规方法使用失误欧洲所有住院病人中15％是因药物不良事件(选药不当、剂量错误、劣药)而入院；英国内科住院者约有11％发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，每年总开支上升11亿英磅；我国有资料表明，药源性死亡占住院死亡总数的5％～17％；上述国内外资料均表明，不合理用药导致了严重的经济资源浪费和健康损害。使用药物没有适应症：上呼吸道病毒感染使用抗菌药物在需要药物治疗时使用错误的类别：例如：仅需使用口服补液盐的儿童腹泻使用抗生素在需要使用某类药物时选择错误：如止血药、手术切口预防用药、护肝药不合理用药的表现给药途径、剂量、速度、疗程错误：如鼻饲使用的石蜡油错误地静脉给药等使用了具有个体禁忌症的药物：如孕妇使用利巴韦林，肝、肾损害的患者联用具有不良相互作用的药物：如氨基糖苷类与林可霉素联用监测疗效和安全性的过程中出现错误：如不能区分洋地黄的毒性反应与心衰本身的病情进展，药物热与感染性发热的鉴别对不良反应的处理不及时：未及时的停药、对症及采取有拮抗作用的药物超说明书用药：用药交待错误：使用过期或保存条件不适宜药品：*如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；*激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；*使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，甚至死亡。*我国有残疾人6000万，听力残疾占三分之一，其中60%至80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。*据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死于药物不良反应。不合理用药的危害药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患。例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过2－3天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药。感冒是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。不合理用药的危害医师－诊断错误诊断正确但是治疗方案错误选药错误医嘱中药物用法用量、疗程错误医嘱中有配伍禁忌有禁忌症不合理用药的环节医师－滥用药物（抗菌药、肿瘤辅助药、抑酸药、营养支持药等）未及时发现疗效和安全性问题未及时调整用药方案未采取正确的防治不良反应的措施护士－转抄医嘱出现错误执行医嘱中出现错误使用了过期失效的药品注射药物配制方法有误未及时发现和报告用药过程中的不良反应药师－审核处方时未发现医师的错误分发调配药品时有误（药名、剂型、规格）交待患者用药方法有误交待注意事项时有误临床药师在协助临床制订和调整用药方案方面未起到应有的作用患者或其监护人－未按医嘱用药自我药疗中的错误用药目前医院不合理用药的主要原因知识更新：社会发展、科技进步，新药层出不穷，全球处方药已超万种。医、药、护、患对药物知识了解不足。医疗管理：政府管理部门、医疗机构对临床合理用药的监管落不到实处，对医师用药处方行为缺乏强有力的技术支持社会因素：政府对医院的财政投入、社会大环境、药品购销不正之风合理用药在基层认识的误区一.用药观念存在的误区二、抗生素的使用三、激素的使用四、如何看待输液（一）认为价格贵的药就是好药药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。一.用药观念存在的误区（二）认为药物用量越大作用越强每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加的只是不良反应。2020/2/26（三）迷信“打点滴”静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。静滴的缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。（四）看广告用药,追求新药有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药。新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。（一）国内抗生素使用现状在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30％。在美国、英国等发达国家院内使用率是22％－25％，中国医院的使用率一度在67％到82％之间。目前已大为改观。二、抗生素的使用（二）过量使用抗生素的危害1、产生不良反应抗生素的不良反应最严重的是过敏反