腕舟状骨骨折的诊治

腕舟状骨骨折的诊治绵阳市中心医院骨科李宗原解剖1形态：不规则整体呈腰果状（掌面观）三部分：远端腰部和近端（背面观）解剖2章莹等,2004,中国临床解剖学杂志解剖3多条韧带：对腕关节稳定起重要作用桡舟头韧带（RSC)→“驼背畸形”舟头韧带（SC)桡腕背侧韧带(DRC)掌侧腕骨间韧带(VIC)背侧腕骨间韧带（DIC)掌侧韧带背侧韧带解剖4关节面多：与大小多角骨、头状骨、月骨及桡骨远端都形成关节80%表面被关节软骨覆盖80％血液供应：桡动脉在背侧经舟骨结节和腰部入骨质舟骨近端由血管逆向供应发病率和发病机制占全身骨折的2%占腕骨骨折的70－80％年轻患者多见发病机制：多为腕过伸位损伤诊断临床表现：外伤史，腕部肿痛活动受限体格检查：鼻咽壶肿胀压痛，拇指纵向叩痛，关节活动受限等辅助检查：进一步提供依据，明确诊断Ｘ线平片摄片包括正侧位片，斜位片和轴位片操作方便，经济敏感性，特异性不高有效诊断率70—90%对隐匿骨折诊断较难延期摄片无特别优势ＣＴ平扫及重建较平片准确敏感性特异性高重建建立骨折模型ＭＲＩ检查可靠性高，金标准之一敏感性，特异性达100%舟骨周围韧带损伤诊断陈旧性骨折植骨治疗评价单次费用贵，总体成本低可疑骨折尽量行MRI检查核素扫描敏感性高，95%，特异性低有创检查，费用高Ｂ超及其治疗作用非侵入性，检查费用低敏感性100％,特异性79％评价舟骨韧带的稳定性超声引导经皮固定治疗低频超声促进骨折愈合可治疗陈旧性舟骨骨折不能很好的显示舟骨形态，骨折程度和骨折方向，对Ｂ超医师要求高分型骨折部位分型：近端骨折，腰部骨折，远端骨折骨折线方向：水平型、横型、垂直型骨折移位程度：稳定型骨折(骨折无移位或移位1mm）不稳定型骨折(移位1mm)舟骨专用分型：Herbert分型,Schernberg分型等Herbert分型(HerbertandFisher,1984)A型：(急性稳定骨折)A1:结节骨折A2:腰部无移位骨折B型：(急性不稳定骨折)Bl:远端1/3斜行骨折B2:腰部移位骨折B3:近端骨折B4:骨折伴腕关节脱位B5:粉碎性骨折C型：(延迟愈合的骨折)D型：(不愈合骨折)Dl:纤维性不愈合D2:坏死性不愈合（假关节形成）舟骨骨折治疗原则早期诊断，解剖复位，足够制动保守治疗：适用于稳定型骨折手术治疗：适用于稳定型骨折不稳定骨折陈旧性骨折不愈合石膏或支具保守治疗简单，廉价，使用较广泛愈合率高，约为90－95％固定时间长，功能恢复差短期不能工作，社会成本高并发症多，关节僵硬，肌力丧失，骨折畸形愈合或不愈合石膏固定要点腕关节位置：旋前桡偏适当背伸，拇指外展石膏绷带层数：6－8层也可用管形石膏固定固定时间需要6－24周是否固定肘关节及拇指掌指关节有存有争议手术治疗固定可靠，骨折愈合快不需长期制动，恢复好可早期活动，早日工作并发症远少于保守治疗常用固定螺钉从左向右：Herbert螺钉,AO3.5-mm空心钉,Herbert-Whipple螺钉,Acutrak空心钉,和常规挤压螺钉.Herbert螺钉系统第一种专用螺钉,1984年适用于所有类型无头设计，埋入骨质挤压力强，固定可靠手术技巧要求高特殊工具（guidingjig）HERBERTSCREWFIXATIONOFSCAPHOIDFRACTURESHerbert螺钉治疗腕舟骨骨折优点明显1.固定可靠，术后无需制动，功能恢复快2.急性骨折愈合率高于保守治疗3.平均4.7周可恢复工作4.对骨折不愈合者可减缓关节退变，提高腕关节功能5.骨折愈合后，不需要取出（Filan等，JBoneJointSurg[Br]1996;78-B:519-29.N＝431）.Herbert-Whipple螺钉Herbert螺钉演变而来具有Herbert螺钉优点空心螺钉，易于定位固定强度不及Herbert螺钉用途广,治疗多种骨折Acutrak螺钉系统螺距渐变，逐渐加压，挤压力强超过Herbert-Whipple螺钉空心螺钉，可以准确定位无头设计，钉体埋入骨质锥形，便于穿入骨质全螺纹设计，控制区域大螺钉长度及数量螺钉长度应适宜，以螺钉尖端距离骨面2mm，钉体埋没于骨内为最佳。螺钉过短固定不确切，过长则易穿出骨面，影响功能尽量使用大直径螺钉,防止骨折块旋转舟骨形体较小，两枚螺钉固定操作困难克氏针固定操作简单方便对某些骨折作用独特无拉力，不能以张力带固定，术后长时间制动(10周)术后针尾露于骨面外，影响关节活动要二次取出骨折愈合率低舟骨骨折固定原则恢复舟骨解剖完整和生物力学功能影响内固定两大因素：固定的可靠性固定对舟骨损伤固定于舟骨中心部位，抗弯曲，愈合快舟骨骨折固定生物力学研究螺钉位位置中心比非中心：稳定性大43%McCallister.JBoneJointSurgAm.85:72-77,2003经皮螺钉固定1970，Streli首次报道操作简单，固定可靠不广泛分离，损伤小术后不制动，恢复快并发症较保守治疗或切开复位内固定少经皮螺钉固定手术指征手术适应征：稳定型骨折可以手法复位的急性不稳定骨折不伴有骨坏死或囊性变的陈旧性骨折手术禁忌症：严重粉碎性急性骨折和伴有骨坏死的陈旧性骨折经皮固定手术入路背侧入路：可有效固定骨折近端，不伤及腕掌侧韧带掌侧入路：适用于舟骨远端和腰部骨折掌侧经皮固定操作要点旋后背伸尺偏腕关节，从舟骨结节掌面沿舟骨长轴插入导针，向近端，背侧和尺侧方向各约45°方向进针。术中透视证实导针穿透骨折线，可将导针插入桡骨以防止导针松动失去位置。可以使用两根导针，第一根引导固定，第二根平行于第一根导针以防止骨折块旋转，两根导针间的距离要适宜，不妨碍钻孔和螺钉固定。背侧经皮固定操作要点旋前，掌屈和尺偏腕关节，舟骨在透视下可以呈现为一圆柱体。从Lister结节的稍远端和尺侧插入导针沿着该圆柱体的中心方向前进，导针位于舟骨的解剖中心掌、背侧入路联合应用：背侧进针，掌侧穿出掌侧沿导针拧入螺钉优点：既可准确地将导针插入舟骨的中心，还明显降低舟骨近端关节面的损伤切开复位内固定手术操作相对复杂破坏舟骨近端血供损伤手腕掌、背侧结构术后有较多的并发症切开复位手术指征适应症：急性不稳定骨折慢性不愈合骨折禁忌征：近端粉碎性骨折无症状老年患者骨骼未发育成熟的骨折腕关节严重骨性关节炎掌侧入路：适用于远侧2/3的骨折对舟骨血供没有影响切开腕掌韧带，手术复杂不易固定舟骨近端骨折块背侧入路：适用于近侧1/3部位骨折便于将螺钉固定于舟骨中心损伤舟骨血供，骨块坏死切开复位手术入路掌侧入路背侧入路术后康复支具制动两周两周后开始主动功能锻炼八周内不能持重参加体育活动关节镜在舟骨骨折治疗中的应用关节镜是一种微创技术，可直接观察关节面，明确是否存在韧带、纤维软骨损伤，并给予相应治疗，检查陈旧性骨折愈合情况。在经皮固定中的应用：检查骨折复位情况，及时调整；检查螺钉有无穿出骨面。手术并发症及防治措施导针弯曲折断导针固定后，禁止曲伸关节螺钉松动术中加强透视，一次成功骨坏死应尽量采用掌侧入路，减小对舟骨血供破坏Thankyouforyourattention!