精神分析疗法辅导课程-18

辅导课程十八第十一章沙利文的人际关系理论和人际关系治疗技术(IPT)第一节沙利文的人际关系理论3本章学习目标1、通过学习，理解沙利文的人际关系理论。2、理解沙利文的发展理论。3、理解沙利文对精神疾病和心理治疗的观点。4、了解人际关系治疗技术的基本原理。5、了解人际关系疗法的基本的操作步骤。4本章学习建议在学习本章之前，可以先了解有关精神分析的文化学派的一些基本的理论背景，了解有关抑郁症的知识。重点是掌握沙利文对精神疾病和心理治疗的观点。5一焦虑与自我系统沙利文的理论的一个关键的概念是自我系统。在沙利文看来，自我系统的基本功能是帮助个体克服焦虑。沙利文认为，人生来有追求满足(主要是生理上的)和追求安全(主要是心理上的)的需要。儿童在追求满足的过程中很可能遭到父母的限制或谴责，这会使儿童担心自己的安全受到威胁，担心失去父母的爱，这种体验就是焦虑。6像弗洛伊德一样，沙利文强调焦虑的作用。然而，沙利文不像弗洛伊德那样强调焦虑的俄狄浦斯根源，而是关注人们与其他重要人物的关系。在沙利文看来，焦虑是在人际关系中发生的，不良的社会关系导致不安全感和焦虑感，最初可能来自焦虑的母亲。母亲焦虑的面孔、不安的声音、慌乱的动作等等都可能使儿童感受到生活的焦虑。随着年龄的增长和生活领域的扩大，个人会感受到更多的焦虑。7焦虑是由于没有获得安全感。但当事者往往对焦虑的对象缺乏清晰的意识，就是说他往往并不知道为什么焦虑。相对于恐惧，它更多地具有弥散性和模糊性。然而焦虑会降低机体满足对生理需要的效率，会妨碍正常的思维和人际关系，甚至造成思维混乱或人际关系失调。因此，必须寻找减少和避免焦虑的途径。在沙利文看来，个人为了消除焦虑，就会形成一种具有防御功能的自我觉知系统或一套衡量自己行为的标准，这就是自我系统。8沙利文认为，自我系统的形成可以追溯到儿童与母亲(或其他抚养者)的关系。在这种关系中，由于儿童满足需要必须依赖母亲的帮助，因此他格外关注母亲的赞许或责难。受赞许的行为就自我接受而形成“好我”，被反对的行为就自我禁止而形成“坏我”。好我通过紧张减弱而形成，坏我是为避免因惩罚所导致的焦虑而形成的。而自我系统是一种包括好我和坏我的心理组织。所以自我系统是在人际关系中，通过评价他人对“我”的反应而形成的，是“我”在与“重要的他人”交往时，从“他”对“我”的反应中所形成的映像。9二发展阶段沙利文认为，人生最初几年以后，人格仍继续发展。他认为，人格发展有七个阶段或发展时期（网络资源1、2）。这七个时期是婴儿期、儿童期、少年期、前青年期、青年前期、青年后期和成年期。1011沙利文提出的心理发展体系的一个关键特点就是青年期的重要意义，它在七个阶段中占了三个阶段。沙利文争论说，前青年期和少年时期研发生的事对于发展满意的成年人的人际关系是至关重要的。他对他的很多成年病人的心理混乱进行了追溯，一直追溯到他们早年不能形成满意的人际关系上。下面详细介绍青少年期的这三个阶段。12前青年期是沙利文人格发展阶段理论中的第四个阶段，开始于八九岁。这一阶段的特点是出现了新的需要与同伴建立亲密关系。我们都看到过这个阶段的儿童结交密不可分的好朋友的现象。有时，他们形成了较大的同性集团或群体，但沙利文说，在这些较大的群体中，我们仍然可以识别出多个两人关系。13这种特殊的友谊有多种心理作用，它使儿童开始了解别人的需要。另外，这种友谊证实了儿童的价值感。在这种关系中，儿童感到他们是被接受的，被他人所喜欢的。不能发展出这种特殊的关系的儿童会感到孤独的痛苦。没有经历过这种前青春期友谊的人，在他们以后的人生中，在与他人建立亲密关系的时候可能会遇到困难。14随着青春期的到来，儿童进入了青年前期。伴随着生理上的变化，青少年必须要应对异性吸引这一新的情感。对许多青少年来说，在这几年期间，他们的自我价值感受到了打击。由于自我价值常常成为性吸引和性行为的同义词，因此，盛到自己没有性吸引力，或者在性行为上落后于其同伴的青少年可能会出现自卑感。进一步的冲突刚来自于父母，对于他们孩子的性成熟，他们常常并不知道怎么办才好，沙利文注意到，很多父母常诉诸于荒谬的干涉，而这又进一步粉碎了敏感的年轻人的自我系统。15青少年时代的最后几年，人们进人了青年后期，这时他们感兴趣的是投人令人满意的性活动，建立长期的关系。这个阶段也标志着他们向成人的过渡，他们开始关心找工作和处理经济等问题。也正是在青年后期这个阶段，人们要为他们早期减少焦虑的策略付出代价。那些过去很依赖于选择性不注意策略的人，会形成相当混乱的自我人格。由于对自己是谁认识不明确，他们在选择合适的职业或是爱情伙伴时会遇到不少困难。16三沙利文对精神医学和心理治疗的看法精神疾病是由于人格障碍，而人格障碍则是人际关系困境造成的。沙利文很少从遗传的、机体的或生物的方向去解释精神病，而将人际关系视为精神医学的核心概念。沙利文所说的人际关系既指与现实的他人的关系，也指与想象中的人物、古代的英雄、小说中的人物、祖先或者尚未出生的子孙之间的关系。17他反对当时医学界关于精神分裂症是遗传决定的、不能彻底治愈的观点，主张精神分裂症是由不良的人际关系造成的，可能是早年与一个“坏母亲”的关系，也可能是以后生活中的其他人际关系，使个体产生严重焦虑，导致自我系统的防御功能失灵，将幻觉人格化为某种实体，不能将幻想或梦与现实区分开来，人格发展停滞不前甚至倒退，经验模式倒退到并列的甚至原始的水平，现实的人际关系和个人的自信自尊遭到严重的破坏。第十一章沙利文的人际关系理论和人际关系治疗技术第二节人际关系治疗技术19一IPT的适应症而且已经证明，人际心理治疗不但对于抑郁症急性期的治疗有效，而且对阻止和延迟继发症状的出现也很有效，也被用来作为复发患者或慢性抑郁症长期治疗的维持治疗。20二IPT的基础与目标发现抑郁症患者、饮食障碍患者、惊恐障碍患者、物质滥用患者正常人比较，其社会支持网络更狭窄。抑郁症、焦虑症和酒精滥用患者有明显的婚姻问题。实际上，现在的研究证明，对于抑郁症或精神分裂症患者来说，如果与他们生活在一起的伴侣或父母对其言语和行为很挑剔或者很消极，就会使其精神分裂症和抑郁症更容易复发。21这些方法的特征在于：不对病理心理潜在的原因做任何的假设，而是集中于目前症状发生和持续的人际关系背景。治疗师首要的目标在于改变患者自我防御的人际交往模式。人际心理治疗主要是一种短程治疗（大约16周），是通过教育的方式让患者了解抑郁症的性质和过程，从而减轻抑郁症状。22人际心理治疗的一个主要目的在于：通过鼓励患者更好地表达自己的情感，与其他人更密切的交往，增加对患者人际交往中行为的理解，来改善患者的人际功能。人际心理治疗的基本原理在于治疗中解决患者的人际问题，这样将会改善他们的生活状况，同时减轻抑郁症的症状。三IPT的治疗技巧以下就四个部份来介绍241、主要的人际问题•1）、哀伤反应虽然哀伤是一种正常的情绪而不是一种心理疾患，但是对于一个失去亲人的人，哀伤如果是太严重，或者是持续太久，都会造成问题。252）、人际冲突我们的人际关系，除了包括有家人、夫妻、亲子或者是亲戚，还有就是工作中，比如说老板、下属或同事，也有可能是朋友或其它相识的人，或甚至是在社团组织中所认识的人。如果在任何人际中，与需要接触的人有经常性的争吵或不合，也会造成我们的忧郁。263）、角色转换这是一个比较大的类属，它包括了各种不同的生命中的转变，有一些是计划中的，有一些不是。角色转换包括至少三类的生命中的变化。第一类是属于生命阶段的转变，比如说入学、结婚、离婚、生子或者是小孩长大离开家庭。第二类是属于工作方面的，比如说求职、升迁或被降级、被解雇。27第三类是属于意外性的事件，生命中不可预料的变化，比如说一个人生了一场严重的病、或者是在意外中受伤、或者是家里失火。一个容易忧郁的人，可能就会将这类的角色转换事情视为没有希望的或者是无法控制的。284）、人际缺陷有些人在人际上是很孤立的，或者没有什么社交技巧。这些人朋友很少、是独行侠、或者是孤僻，可能在建立及维持人际关系上会有困难。29当个案的问题不符合前述的三个范围时，或者个案的忧郁似乎并不是由最近的生活事件所引发，则这些个案的问题成因可能就是归属于这个人际缺陷的问题类别。由于有属于这个问题类别的人即表示他们缺少社交技巧、或者是有持续的人际上的问题，所以属于人际缺陷的问题是比较难以处理的。302、人际关系治疗法之疗程前述四项主要的人际问题类别，是人际关系治疗法认为引发忧郁的四个主要原因，也是人际关系治疗法所要处理的四个重点。因此，在治疗初期，评估和分析个案的问题是属于哪个人际问题类属，是非常重要的。31在决定个案的问题是属于哪个人际问题类属之后，这时便进入治疗中期。治疗师可以依据所决定的类属来安排治疗中的焦点，也就是所要处理的重点。进而依据所要处理的重点，决定人际关系治疗的目标以及治疗中所要采用的治疗策略和技巧，直接针对个案的问题作处理。32最后，在治疗末期，对治疗的结束作准备及肯定个案的成长。换言之，人际关系治疗疗程有初期、中期和末期三个阶段。333、人际关系治疗技巧1）、开启晤谈Klerman强调治疗师应该询问个案最近的情况，如“你这一周来过得如何？”是为了协助个案将注意力放在现今的事情，而不是过去，而且也可以让治疗师去探讨个案对于这些事情的情绪以及由个案对这些事情描述的细节，治疗师在治疗中可以有更多的数据来使用。342）、鼓励情绪表达在人际关系治疗中，治疗师鼓励个案表达痛苦的以及其它的情绪，这使得治疗师有机会传达出对个案的了解，同时也提供机会来探索问题的解决方法，比如治疗师会说“失去你的太太是一件非常痛苦的事”，他接着可能会说“我们要一起努力来帮助你恢复，能够心情比较好”，再接着可能可以问说“什么可以帮助你减轻忧郁？”。353）、澄清由于人际关系治疗法的重点是在人际问题，所以治疗师会花时间澄清人际关系中的互动细节，来帮助个案看到他自己的观点与发生的事情是否有出入，澄清个案对人际情境的理解。364）、沟通分析关于人际互动，治疗师会不厌其烦地请个案描述互动中的对话，包括语调及其它的细节。藉由如此的互动分析，可以帮助治疗师了解个案的沟通是否明确有效，找出个案对于沟通错误的理解。如假设自己已经说清楚或已经明白他人的意思，而治疗师可以鼓励和教导新的方法来处理各种情境。375）、问题解决针对问题，找出关键问题点，讨论个案对问题的期待和看法，思考解决的办法和可能的结果，采取行动，和评估效果再修正方法来行动。386）、行为改变技巧最后一类是属于帮助个案学习新行为的方法。比如角色扮演，帮助个案练习新的行为，而能到实际的人际情境中去尝试，目的是为了帮助改善个案的人际关系。394、人际关系治疗疗程的三阶段人际关系治疗法通常进行12~16次的晤谈。治疗初期包括三次的晤谈，在这个阶段中，主要目标是完成对问题的评估与分析，还有治疗焦点与治疗目标的设立。治疗中期则是全部放在处理所标定出来的人际问题。治疗末期包括二到三次的晤谈，主要是讨论个案对治疗的结束而有的反应，以及去肯定个案的能力和进步。