精神分裂症的康复与预防复发

精神分裂症的康复与预防复发唐文忠上海市精神卫生中心2008.12.5中国罹患精神分裂症的人口高达800万相当于西方一个国家的人口终生患病率(12个地区):5.69‰(1982):6.55‰(1994)城市人口患病率7.11‰(1994)精神科临床治疗目前的困境精神分精神分裂症症状及特点特点阴性症状情感淡漠言语贫乏意志缺乏快感缺失社会退缩社交/职业功能障碍工作人际关系自我照顾认知缺陷注意记忆执行功能(如,抽象思维)共病物质依赖强迫躯体疾病心境症状抑郁焦虑绝望自杀躁狂攻击、敌对兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂阳性症状妄想幻觉言语混乱紧张症精神分裂症自然病程Deterioration健康症状体征恶化妊娠/出生1020304050年预防区域前驱发病/恶化慢性/后遗青春期大脑发育异常神经化学物质失调神经变性?多巴胺感受性增强谷氨酸兴奋性神经毒性病程发病前Liebermanetal2001现在的治疗模式和过去已经大不一样减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性症状延缓复发改善阴性症状和认知症状1960-70s1980s1990s全病程治疗回归社会21世纪1960s前康复的体系(1)传统的康复体系发病——诊断——治疗——功能损害/部分残疾——康复——↓全面残疾康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。(2)目前的康复体系发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。(3)理想的康复体系↓前驱症状——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。康复治疗任务1.不仅要去疾病化，还要功能最大化(1)去疾病化(2)功能最大化2.要运用一切技术手段实现功能最大化(1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段(2)药物治疗：不能解决所有问题3.要调动一切有效资源促进功能最大化(1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源(2)资源整合：全方位，多角度维持长时间症状改善防止复发再建立人际关系与独立生活技能生活技能训练改善心理处境，促进再社会化社会心理功能康复帮助达到满意的生活质量帮助提高药物自我管理学习求助医生的技能精神分裂症的治疗阶段急性期缓解临床痊愈康复严重程度时间有效精神分裂症的临床痊愈标准要求（阳性与阴性症状量表[PANSS]的条目）所有以下症状评分均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个月妄想（P1）概念紊乱（P2）幻觉行为（P3）不寻常思维内容（G9）装相/作态（G5）情感迟钝（N1）被动/淡漠所致社交退缩（N4）交谈缺乏自发性和流畅性（N6）防止复发，进一步缓解症状恢复社会功能，回归社会改善认知功能帮助患者及家属应对社会或躯体应激减少不良反应预防自杀精神分裂症各阶段的治疗目标2快速缓解症状防止危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备急性期治疗恢复期治疗维持期治疗Reference2.舒良主编.精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月英国NICE指南：急性期治疗的目标是在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1】急性行为控制北美专家共识指南：强力推荐控制急性期症状且无过度镇静是急性期治疗的目标【2】[1]NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE),2002.ClinicalGuideline1:Schizophrenia.London[2]AllenMH,etal.JPsychiatrPract.2005Nov;11Suppl1:5-108精神分裂症急性期治疗的目标急性期对药物的要求快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静（国际专家共识建议）能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性（尽量不中途换药）同一化合物具有多种剂型可用兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性精神分裂症的长期治疗目标控制核心症状–症状有效缓解–降低复发和住院的风险避免疾病的进一步加重3–疾病本身–临床损害恢复功能(社交、职业的)–提高患者的自立能力改善生活质量–将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低1HogartyGE,etal.JPsychiatrRes1998;32:243–502RobinsonD,etal.,ArchGenPsychiatry1999;56:241–73BirchwoodM.AustNZJPsychiatry2000;34:S181–4精神分裂症治疗进展：1950年代之前镇静及限制行动传统抗精神病药物传统长效抗精神病药物新一代抗精神病药物让患者保持安静治疗精神病方便，确保药物的输送优异的疗效、安全性及耐受性1950年代早期1960年代早期1990年代早期抗精神病药物典型非典型1、D2拮抗剂5HT、D2拮抗剂2、适用：阳性症状阳性症状3、可加重阴性症状改善阴性症状4、致抑郁症状改善情感障碍5、加重认知障碍改善认知障碍6、不良反应严重不良反应较轻如EPS发生率高、如EPS少、催乳素升高明显催乳素升高不多APA精神分裂症的治疗指南：3“……在没有维持治疗的情况下，60－70％的患者将在1年之内复发，大约90％的患者在2年之内复发”抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素多次复发的影响4连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)3.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia,2ndEd.AmJPsychiatry2004;161(2):234.DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性Reference47.076.5130.0020406080100120140第1次复发第2次复发第3次复发达到缓解的天数精神分裂症的高复发风险104例首发患者5年的1次累计复发率为81.9%，2次为78.0%RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.0306090累计复发率(%)12345Time(year)依从性和复发治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1依从倾向可以使我们判断复发的可能性未用药精神分裂症患者的月复发率大约为10％21.DoeringS,etal.Predictorsofrelapseandrehospitalizationinschizophreniaandschizoaffectivedisorder.SchizophreniaBull1998;24:87-982.DavisJM,ChenN.Choiceofmaintenancemedicationforschizophrenia.JClinPsychiatry.2003;64(Suppl16):24-33.停药:复发几乎无法避免GitlinM,etal.AmJPsychiatry2001;158:1835–421.00.80.60.40.20012243648607284无精神病性症状的病人恶化或复发(%)周复发保持稳定抗精神病药的服药依从性很差CramerJ,RosenheckR.PsychiatrServ1998;49:196–201依从性(%)广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者020406080100抗精神病药物(3–24月）(24项研究)抗抑郁药(1.5–12月)(10项研究)非精神科(0.25–10月)(12项研究)Datashownaremeanandrange影响依从性的因素1与患者有关的因素(如：年轻、男性)–缺乏耐心，难以等待疗效完全显现与医生有关的因素–没有认识到长期治疗的必要性环境因素–花费,社会支持,监督与治疗有关的因素–疗效–副作用–给药途径–合并用药依从性不良带来的后果（1）自动减药和停药；（2）导致病情恶化或复发；（3）消耗资源；（4）加重长期经济负担。抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用中止治疗最常见的原因是抗精神病药治疗无效或症状恶化020406080100%ofPatientsPoorResponseorWorseningIntolerability其他原因包括：不符合入组标准(12.12%),失访(11.89%),不依从(1.96%),患者决定(19.98%),医师决定(3.93%),疗效满意(0.2%),赞助者决定(1.27%).Liu-SeifertH,etal.SchizophrBull2005;31(2):487.患者百分比无效或恶化不能耐受02040608010036%315/86612%106/866持久的有效性有效性=疗效+副作用CATIEⅠ期基线结果1谬误:抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。APA2004壁报:中止治疗原因的汇总分析21.LiebermanJ.Presentedat:SocietyofBiologicalPsychiatry,59thAnnualConference,NewYork.2004.2.Liu-SeifertH,KinonBJ.Predominanceofpsychiatric-relatedreasonsfortreatmentdiscontinuation:Inferencefromclinicaltrialexperience;PosterpresentedatAPA2004.中止治疗者36%缺乏疗效中止治疗者12%副作用中止治疗的原因:31%缺乏疗效中止治疗的原因:18%副作用多次复发导致患者永久性的脑损伤•许多停止治疗后复发的患者，其功能将不能再达到先前的水平LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.精神分裂症的MRI研究预后不佳:1.丘脑2.灰质3.侧脑室4.第三脑室Staaletal.,AmJPsychiatry2001健康者预后不佳预后良好灰质(前额叶)侧脑室第三脑室丘脑体积Staaletal.,AmJPsychiatry2001小结精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，防止复发精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症状恶化多次复发会导致患者永久性的脑损伤谢谢！