电生理检测在周围神经中的应用-顾玉东

电生理检测在周围神经中的应用复旦大学医学院附属华山医院手外科张凯莉沈丽英顾玉东HandSurgery一电生理学的基础概述应用神经—肌电图检测手段记录神经肌肉的生物电活动判断周围神经肌肉的功能状态HandSurgery二肌电—神经肌电图在周围神经中的应用1.神经损伤的定性、定位诊断2.动力神经的功能测定3.神经松解、吻合、移位、桥接术后的定期随访、4.手部功能重建前，对肌肉功能分析HandSurgery5.术中神经、肌电测定（1）臂丛根性损伤（节前或节后）（2）神经吻合术后疤痕、神经瘤的影响（3）逆行性神经元调亡的SEP测定（4）神经卡压松解术前、后的MCV、SNAP、CMAP测定HandSurgery6.术中持续肌电监测和诱发电位监护的作用（1）及时反映手术效果（2）术中疤痕神经松解的处理决策（3）避免因解剖不当造成神经纤维的损伤（4）术中刺激促进神经再生（5）诱发电位在脊柱手术中的脊髓功能监护HandSurgery7.鉴别周围神经损伤和其它神经肌肉疾患的诊断（1）运动神经元病（2）肌肉疾病（3）周围神经病HandSurgery三．肌电检查内容①肌电图②神经传导速度③反射活动（H反射、F反应）④感觉器官诱发电位（SEP）HandSurgery四电生理检测在周围神经损伤中的应用（一）周围神经损伤后的电生理表现轴突变性后电生理表现为靶肌肉出现纤颤电位、正尖波等失神经电位脱髓鞘改变电生理表现为神经传导速度减慢或消失HandSurgery(一)周围神经损伤后的电生理表现1损伤即刻运动单位电位是否存在如有运动单位排除神经断伤神经失用如无运动单位轴索断伤神经断伤HandSurgery（一）周围神经损伤后的电生理表现2损伤后10天神经电图具有重要诊断价值神经损伤时失去传导功能如神经失用远端仍保持传导功能近端刺激无CMAPHandSurgery（一）周围神经损伤后的电生理表现3损伤后20天EMG上出现自发电位神经电图与肌电图损伤部位和程度HandSurgery（二）周围神经再生的电生理表现1神经的新生、再生过程中纤颤、正相电位相应减少2新生电位复合电位再生电位HandSurgery（二）周围神经再生的电生理表现3重收缩时运动单位电位增加4运动神经传导速度逐渐缩短恢复到正常HandSurgery臂丛神经损伤的诊断HandSurgery一.臂丛神经的应用解剖颈5与颈6组成上干，颈7独立形成中干，颈8胸1组成下干，上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，三个干的后股组成后束。外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经与腋神经；内侧束分为尺神经与正中神经内侧根；正中神经内外侧两个根组成正中神经主干。HandSurgeryHandSurgery臂丛神经C5C6C7C8T1上干中干下干外侧束内侧束后束HandSurgery二.臂丛神经的诊断步骤1.有无臂丛神经损伤上肢五大神经中任何两大神经的组合损伤（非切割伤）；五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经的损伤2.臂丛神经根干束支的定位诊断臂丛神经损伤可位于根干部或束支部，损伤的定位有助于手术切口及进路的选择。3.根性撕脱的鉴别诊断根性撕脱主要分两大类：椎孔内的节前损伤椎孔外的节后损伤HandSurgery（三）臂丛根性撕脱和丛性损伤的鉴别按下列程序检测1臂丛神经肌电检查（1）上肢五大神经支配肌（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经）（2）臂丛束的支配肌①外侧束（胸大肌锁骨部）②后束（背阔肌）③内侧束（胸大肌胸肋部）HandSurgery（3）臂丛干的支配肌①上干（冈下肌）②中干（背阔肌）③下干（胸大肌胸肋部）（4）臂丛根的支配肌前锯肌及颈椎旁肌（C5-T1）HandSurgery2膈神经、副神经的功能测定移位动力神经的功能状况臂丛上干的定位诊断HandSurgery3感觉神经动作电位(SNAP)和体感诱发电位（SEP）测定（1）机理：主管的第一级神经元胞体位于后根丝状结构远端的脊神经节内，当丝状结构断裂（节前损伤）节内的感觉神经元胞体仍然与周围神经纤维保持连续性，因而仍能测到SNAP，但连接脊髓通路（丝状结构）被中断，故不能将感觉冲动穿到皮层，也就不能在皮层记录到诱发电位（SEP）HandSurgery3感觉神经动作电位(SNAP)和体感诱发电位（SEP）测定SNAP和SEP的测定4根神经（肌皮、桡浅、正中、尺神经）7个通路（肌皮C5、桡浅C6、拇指C6、中指C7、小指C8-T1、正中神经C6-T1尺神经C8-T1）HandSurgery4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法完全损伤定性诊断不全损伤HandSurgery4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断外侧束损伤束支部损伤内侧束损伤后束损伤上干损伤干损伤中干损伤下干损伤HandSurgery4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断根性节后损伤：前锯肌、C5-T1椎旁肌可有损伤表现外周相应神经的SNAP、SEP均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）HandSurgery4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断节前损伤或节前伴节后损伤（1）SNAP存在SEP消失上干节前损伤耸肩受限（2）NAP存在SEP消失下干节前损伤Horner征阳性（3）SNAP、SEP消失上干节前伴膈神经、副神经障碍节后损伤HandSurgery（四）神经吻合及移位术后的肌电观察在周围神经严重损伤而SNAP检测不出时，SEP的出现是部分轴索与中枢有联系的唯一证据HandSurgery1健侧C7移位、桥接术后①Ⅰ期手术者②Ⅱ期手术者2其它神经移位术术后的神经再生检测HandSurgery（1）膈神经肌皮神经上干前股（2）副神经肩胛上神经（3）肋间神经3、4胸背神经（4）肋间神经5、6、7桡神经肌皮神经HandSurgeryHandSurgery周围神经嵌压性疾病的诊断周围神经嵌压性疾病是常见的手外科疾病，其主要临床表现是手部麻痛，上肢无力。逐渐出现肌肉萎缩，随着对这些疾病的认识及诊断水平的提高，很多曾被误认为是神经科疾病的手麻肌萎患者得到了及时的治疗。HandSurgery一．上肢神经常见的嵌压疾病1．正中神经嵌压性疾病：旋前圆肌综合征、前骨间神经嵌压征、腕管综合征；2.尺神经嵌压性疾病：肘管综合征、.腕尺管综合征；3．桡神经嵌压性疾病：绕管综合征、后管间神经嵌压征、桡神经浅支嵌压；4.颈部神经嵌压性疾病：肩胛背神经嵌压、肩胛上神经嵌压、胸廓出口综合征、四边孔综合征。HandSurgery二．周围神经嵌压性疾病的电生理诊断早期的许多神经嵌压性疾病只是造成相关神经传导阻滞而无神经变性，所以对嵌压症的定位，神经电图优于肌电图。神经电图可借分段测定神经传导速度而发现神经嵌压的部位，这不仅有助于确立诊断，而且还能确定手术的部位，对于手术松解的病例，神经肌电图随访可估计其发展，许多患者手术松解后传导速度可逐渐恢复至正常。HandSurgery腕管综合征（CTS）一．电生理诊断的主要依据1．腕部正中神经运动和感觉的潜伏期延长及波幅的衰减HandSurgery运动1）绝对正常位腕部潜伏期4.5ms,波幅衰减50%2)比对侧相应潜伏期延长1.0ms;3)同侧正中神经、尺神经、腕部神经潜伏期之差1.8msHandSurgeryHandSurgery感觉1）绝对正常位：腕——指的传导速度40m/s,波幅衰减50%2）姆指刺激：正中神经与桡神经潜伏期之差0.35ms;3）环指刺激：正中神经与尺神经潜伏期之差0.35ms。2．肌电图的改变拇短展肌或拇指对掌肌有纤颤，正尖波（如无运动或感觉潜伏期的变化，不能确立诊断）HandSurgery二.结果判断：1．大多数腕管综合征是独立疾病2．双重嵌压综合征3.全身系统疾病的局部反应HandSurgery肘管综合征尺神经位于上臂远端，绕经肱骨内上髁之后方，由尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头之间到前臂。在肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间有筋膜，形成骨纤维鞘管。因此，但肘部外伤、炎症、肿块压迫时，均可引起该段神经的病变。HandSurgery常见病因①肘关节陈旧性骨折②肘关节炎症致关节囊突出压迫③长期单一动作而致神经磨损引起疤痕水肿压迫神经④肿物压迫。药物性等HandSurgery神经肌电检测1EMG：小鱼际肌、骨间肌、尺侧屈腕肌有神经源性损害（插入电位、自发电活动、多相电位、募集方法减弱等）2MNCV：分段传导速度测定肘段MNCV减慢(40m/s)3SNCV：肘以下SNAP、SNCV异常.较新方法：对早期卡压病例，可应用寸步法(SSCT)检测正常值：Δlat0.6msHandSurgeryHandSurgery(a)健侧前臂段MCV=61.5m/s(b)健侧肘段MCV=50.5m/s(c)患侧前臂段MCV=55.5m/s(d)患侧肘段MCV=35.5m/s肘管综合征患者尺神经运动传导速度测定肘管综合征一．电生理诊断的依据尺神经肘段的运动或感觉传导速度减慢和波幅的衰减。HandSurgery二．神经传导阻滞和波幅衰减的原因：1．嵌压性局部的髓鞘受损、破坏，变薄——电容增加——传导减慢严重的鞘髓破坏——朗飞氏跳跃或传导不存在——只能在神经膜上缓慢的扩散2．嵌压以后神经截面积减小——神经轴浆流的运输减少——信号的传递性减弱——诱发电位波幅减小HandSurgery三．电生理诊断的标准1．尺神经肘端的MMCV减慢，肘上下5公分MMCV40m/s;2．尺神经肘段比肘下段的传导速度减慢30%以上3.肘段的对侧比15%HandSurgery4．SSCT（寸步法）：每1cm之间的潜伏期之差0.6cm，或有波幅的骤减者为诊断的嵌压点5．肘以下感觉传导的减慢及波幅的衰减50%以上6.尺神经支配肌的失神经改变HandSurgery四．诊断与鉴别诊断1．排除腕尺管综合征2．排除胸廓出口综合征3．运动神经元疾病4.双嵌综合征HandSurgery（六）臂丛和周围神经损伤术中电生理检测术中对神经的视诊和触诊未必能正确评价神经功能，因神经外观表现与其内在的功能状态有时并不完全吻合。术中进行神经电图-肌电图检测，可在直视下对神经根部或损伤神经段直接刺激，定位准确，并能减少或消除容积传导，因此检测结果基本符合神经损伤的程度，资料全面、数据可靠，对临床更有指导意义。HandSurgery1臂丛根性损伤T1根部刺激，记录SEPSEP消失节前损伤神经移位术SEP存在节后损伤神经松解或移位术HandSurgery2臂丛束支部损伤SEP+NAP+CMAP检测SEPNAPCMAP均存在部分或不全损伤SEPNAPCMAP均消失节后完全损伤HandSurgery3周围神经卡压作术前术中及松解前后比较判断卡压严重程度及松解效果4周围神经损伤后神经瘤或疤痕形成作神经瘤残存功能的术中判断5周围神经吻合术后再次手术探查了解有无再生神经纤维通过吻合口HandSurgery6术中检测注意事项（1）全麻患者使用肌松药后复合肌肉动作电位(CMAP)消失，需停用40-50分钟后才能测出CMAP故检测前需向麻醉师问清肌松药使用情况HandSurgery（2）使用止血带者应完全放松止血满意后5-10分钟才能检测以免神经缺血缺氧造成神经传导速度(NCV)减慢潜伏期(Lat)延长,波幅(Amp)下降（3）使用电刀电凝时应暂停记录保证波形的可靠性HandSurgery（4）刺激电极应避免接触周围肌肉神经，以便消除容积传导（5）暴露神经后用0.9%生理盐水保持湿润（6）术中长期监护时皮肤上的刺激电极用0.9%生理盐水湿润HandSurgery（七）脊柱侧弯及脊髓病变手术时的监护脊髓功能的躯体感觉诱发电位（SEP）是一种无损伤性的连续电生理检测，所以已构成术中监护的基本顺序之一HandSurgery术中SEP检测的主要作用1确定神经传导通路上与手术有关的急性损伤及其部位，并及时进行纠正2迅速确定由于急性系统性变化引起的神经功能障碍HandSurgery3证明手术效果估计预后4确定肿瘤周围或肿瘤内的神经组织，并尽可能的减少对正常组织的损害HandSurgery5用于高危病人，使其手术成为可能6为医