2-xie评审新方法促进护理管理向科学化发展

2013年1月山东省立医院解晨[e-mail]医院评审新方法促进护理管理向科学化发展内容提纲一、追踪方法与根本原因分析二、品管圈(QCC)与PDCA循环三、科学管理推动护理质量持续改进四、评审之目标管理医院评审会带来什么我们如何应对老大难问题——检查恐惧症！卫生部《医院评审》《医疗质量万里行》检查各级《医疗机构医疗护理与感控质量》检查医院工作质量检查科室日常管理检查自身价值及内涵？如何把握追踪的结果？……谁的满意度？？一、追踪方法与根本原因分析中国医院.2012年3月第16卷第3期梁铭会①董四平①基金项目：卫生部委托课题“医院评审国际比较研究”①卫生部医院管理研究所，100191北京市海淀区学院路38号采取“从摇篮到坟墓”的方式进行跟踪医院评审的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十、医院感染管理与持续改进）2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648达到评审层级的步骤起点ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无99.9%的正确率意味着什么？每天北京机场有一次飞机着陆是不安全的每年发生两万起药物处方错误每天发生50起新生婴儿掉在地上的事件每小时发生两万起支票帐户的错误一个人出现32000次心跳异常评审解决=对待质量的那种心态A档B档C档持续改进ABc持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进评审的意义例：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。【C】（消毒供应中心）•1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。•3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。•4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。•【B】院感办督查发现：小型医疗器械高压灭菌后发生湿包现象，经与供应室共同分析、查找原因后，对压力灭菌器干燥时间进行调整，增加干燥时间，杜绝了湿包现象的发生。•【A】保证无因此类器械问题导致的院内感染事件发生。例条款：4.20.1.2【Ｃ】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。引子……医院评审开始了根据《三级综合医院评审标准与评审细则》，综合医院评审共分3组，分别为：1.管理组2.医疗组（1、2组）3.护理组医院评审检查官分组质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流伩息管理一、管理组的任务访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理评估病历患者权利，知情同意诊断服务，辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养二、医疗组的任务17/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感染控制病人安全三、护理组的任务访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图例：各组评审方法介绍1、查阅文档：2、现场抽问/考：3、演练、实地操作4、问卷调查5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价，是本轮医院评审的重要创新点）追踪检查时间表ChineseHospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董军等追踪=解决问题的途径1.问题是什么？为什么要改变？→问题定义2.问题出在哪里？→问题定位/过程3.为什么会出现问题？→查找原因4.因素的影响有多大？→数据收集5.必须排除哪些主要因素？→主次顺序确定6.到什么时间,应该完成什么,完成多少？→目标定义7.要达到目标应该怎样做？→措施计划8.到什么时间,谁应该完成多少？→实施/职权9.完成了多少？→检测/检查10.哪些改变被证明是有效的？→标准化例：5W解决问题例:假设你看到一位工人,正将铁肖洒在机器之间的通道地面上你问:“为何你将铁肖洒在地面上？”他答:“因为地面有点滑,不安全。”你问:“为什么会滑,不安全？”他答:“因为那儿有油迹。”你问:“为什么会有油迹？”他答:“因为机器在滴油。”你问:“为什么会滴油？”他答:“因为油是从联结器泄漏出来的。”你问:“为什么会泄漏？”他答:“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”人们习惯于看到一个问题(在此例就是在地面上的油迹),就立即下结论，而把铁肖洒在地面,以为就此解决了每一件事情。金属油封来取代橡胶油封5问其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。（可连续3天）进入PDCA循环。一种过程管理的方法学（追踪）按照系统追踪方法进行策划系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去执行。1.4.2综合选择检查切入点。①以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；②以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。1.4.3对应和细化JCI标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择优先关注内容。1.4.4系统追踪技巧。①收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；②系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；③无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。ChineseHospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董军等个案追踪系统追踪优先关注流程优先关注区域/内容临床项目或服务团队ChineseHospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董军等追踪什么？临床项目或服务团队ChineseHospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董军等ChineseHospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董军等例：压疮数据系统追踪过程（1）首先提供质量管理重点项目（40个）和优先控制项目数据。（2）座谈。参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表。（3）听取《应用失效模式（FMEA）预防可避免性压疮》QCC项目小组组长（护理部主任）报告。（4）重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数(RPN)明显下降（P＜0.0002）；形成压疮防治指南。（5）现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施一一询问。尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。ChineseHospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董军等住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查管理、护理、医疗、感控篇按照个案追踪方法进行策划患者选择。包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。自由选择检查起点。以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、