第八章 肾脏-1

第一节肾的功能结构与血液循环第五节血浆清除率第三节尿液的浓缩与稀释作用第四节尿生成的调节第八章肾脏的排泄功能第二节尿生成过程第六节排尿排泄：机体将新陈代谢过程中产生的代谢终产物、多余的物质以及进入机体的各种异物，排出体外的过程。机体的排泄途径：概述第一节肾的功能结构与血液循环一、肾脏的结构特点肾单位是肾脏的基本结构和功能单位。人的两肾约有两百多万个肾单位。每个肾单位由肾小体和肾小管两部分组成，它与集合管共同完成泌尿功能。（一）肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓襻细段远端小管髓襻升支细段髓襻升支粗段远曲小管髓襻降支粗段近曲小管髓襻降支细段(二)两种肾单位比较皮质肾单位近髓肾单位数量多(90%)小A口径少(10%)体积较大较小A入∶A出＝2∶1A入≤A出A出后的毛细血管髓襻长度分布于皮质部的肾小管周围形成U形的直小血管肾素含量短长多少(三)球旁器入球小动脉的球旁细胞、远曲小管的致密斑和间质细胞组成球旁器球旁细胞致密斑间质细胞肾素交感神经肾小球和球旁器结构示意图二、肾脏的血流循环特点（一）肾脏血液供应特点1.肾血流量大，分布不均约为1200ml/min，相当于心输出量的20%～25％。肾脏皮质——94％左右肾脏外髓——5%～6％肾脏内髓——1％2.肾血流要经过两次毛细血管网入球小动脉→肾小球毛细血管网血压较高，有利于肾小球滤过。出球小动脉→肾小管周围毛细血管网胶体渗透压高，有利于肾小管的重吸收。3.肾血流量相对稳定当动脉血压在一定范围内（80~180mmHg）变动时，肾血流量保持相对稳定。依靠肾血流量的自身调节（二）肾血流量的调节1.自身调节肌源学说：血压↑→肾小动脉管壁平滑肌紧张性↑（收缩）→血流阻力↑→肾血流量保持稳定（不增加）反之…管-球反馈学说：血压↑→肾小球滤过率↑→小管液↑NaCl↑→致密斑→①入球小动脉收缩→肾血流量恢复（不增加）②球旁细胞分泌肾素↓→出球小动脉舒张→→肾小球滤过率恢复（不增加）反之…2.神经和体液调节（应急）①神经调节交感神经兴奋→肾血管收缩→肾血流量↓；②体液调节NE、E、VAP、AngⅡ分泌↑→肾血管收缩→肾血流量↓。在紧急情况下，全身血液将重新分配。尿生成的三个环节：1.肾小球的滤过；2.肾小管和集合管的重吸收；3.肾小管和集合管的排泄与分泌。第二节尿生成过程肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。原尿=血浆的超滤液。定义：血液流过肾小球毛细血管时，除血浆蛋白外，血浆中的水分和小分子物质通过滤过膜滤出到肾小囊腔中，形成原尿的过程。一、肾小球的滤过功能（一）滤过的结构基础——滤过膜滤过膜的组成：1.毛细血管内皮细胞层：有大量的圆形小孔，称为窗孔，直径为50～100nm。2.基膜层：较厚约300nm，是由水合凝胶所构成的微纤维网，其上有4～8nm的多角形网孔，是主要屏障。3.肾小囊上皮细胞层：足突之间的裂隙称为裂孔，裂孔上有一层滤过裂孔膜，膜上有直径4～14nm的孔。滤过屏障——滤过膜外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。1.机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：滤过膜的通透性＜2.0nm自由通过半径2.0～4.2nm部分通过＞4.2nm不能通过分子量＜69000单体可通过带正电荷的溶质易通过；中性溶质次之；负电荷溶质难以通过。肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，血浆蛋白滤出，出现蛋白尿。2.电学屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同：（二）肾小球滤过的动力有效滤过压=毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+囊内压）（三）肾小球滤过率与滤过分数★滤过率（GFR）定义：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量。正常成人肾小球滤过率为125ml/min，也就是每分钟生成原尿125ml，由此推算每天生成原尿为180L。★滤过分数定义：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。可用下式表示：滤过分数＝滤过率/肾血浆流量已知滤过率为125ml/min，肾血浆流量为660ml/min，则滤过分数为：滤过率/肾血浆流量＝125/660×100％＝19％（四）影响肾小球滤过的因素1.滤过膜的通透性和面积滤过膜通透性机械屏障作用↓→血尿机械屏障作用↑→少尿电学屏障作用↓→蛋白尿滤过面积正常时肾小球都活动，滤过面积=1.5m2滤过面积↓→肾小球滤过率↓→尿量↓2.有效滤过压肾小球毛细血管压血浆胶体渗透压囊内压有效滤过压→滤过率GFR→尿量=––※如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收缩高Bp病晚期→肾A入硬化而缩小如：快速大量输液→稀释血浆胶体渗透压如：肾盂或输尿管结石、肿瘤※※3.肾血浆流量影响因素滤过率的变化①滤过膜滤过膜的孔径↑滤过率↑（血尿）滤过膜带负电荷↓滤过率↑（蛋白尿）滤过膜面积↓滤过率↓（肾炎）②有效滤过压毛细血管血压↓滤过率↓（大失血）血浆胶体渗透压↓滤过率↑（快速大量输液）囊内压↑滤过率↓（结石、肿瘤）③肾小球血浆流量↓滤过率↓（中毒性休克）小结：影响肾小球滤过的因素二、肾小管与集合管的重吸收功能重吸收：指肾小管和集合管上皮细胞将小管液中的各种溶质重新转运回血液的过程。（一）重吸收的部位近端小管：（65%～70%）其重吸收能力大，重吸收物质种类多，是肾小管重吸收的主要部位。髓袢细段：（15%～20%）远端小管和集合管：（12%）其重吸收分别受到血管升压素和醛固酮的调节。（二）重吸收的特点选择性重吸收①全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；②大部分被重吸收（99%）：水、电解质如Na＋、Ｋ＋、Ｃl－、HCO3－等;③小部分被重吸收：尿素；④完全不被重吸收：肌酐、尿酸。（三）重吸收的方式被动重吸收：单纯扩散易化扩散渗透主动重吸收：原发性主动转运继发性主动转运（1）近端小管为主动重吸收方式管腔膜：Na+与葡萄糖、氨基酸同向转运；Na+与H+逆向转运（H+－Na+交换）。管周膜：Na+-K+泵将Na+泵入细胞间隙。1.Na+和Cl－的重吸收（四）几种主要物质的重吸收K+Na+小管上皮细胞内基底膜近端小管Na+重吸收的泵-漏模式：细胞间隙内[Na+]↑→渗透压↑细胞间隙内静水压↑部分Na+和H2O回漏入管腔内上皮细胞的紧密连接被撑开管腔膜Na+易化扩散进入上皮细胞内管周膜Na+泵将Na+泵出上皮细胞H20顺渗透压进入上皮细胞间隙（2）髓襻在髓襻升支粗段以Na＋-2Cl－-K＋同向转运。临床上，利尿剂如呋塞米（速尿）抑制该转运。Cl-K+Na+（3）远端小管和集合管重吸收的机制：主动重吸收管腔膜：Na+-Cl-交换管周膜和侧膜：由Na+泵泵出细胞。特点：①该处肾小管内外Na+浓度差大，但细胞间隙的紧密连接较为紧密，故回漏很少。②该处的钠泵活动受醛固酮的调节。③临床上，噻嗪类利尿药抑制该转运导致利尿。2.水的重吸收（1）近端小管水的重吸收●重吸收机制:被动过程（渗透作用）。●重吸收途径：①细胞旁路；②水通道。●重吸收率：65%～70%特点：①类同Na+的重吸收，有球-管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的65%～70%（后述）。②近端小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远端小管和集合管对水的重吸收量。（2）远端小管和集合管水的重吸收远端小管和集合管水的重吸收率为10～15%。管腔膜有抗利尿激素（ADH）调控的水通道，当ADH作用与远端小管和集合管的受体结合时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上，增加水的重吸收。特点:①远端小管和集合管水的重吸收量根据机体的需要而被抗利尿激素（ADH）调节；②远端小管和集合管水的重吸收量对终尿量的影响很大（10～15%）。