平滑肌肉瘤诊断要点(讲课版)

平滑肌肉瘤的诊断要点河南省人民医院张雷平滑肌细胞光镜特点●长梭形，两端细长，中间较宽，边界不清，镶嵌排列●胞质丰富，深嗜伊红，无横纹●核居中，长椭圆形或杆状，两端钝圆，可见核仁电镜特点●大量丝状结构（粗肌丝、细肌丝、中间丝）●致密体、致密斑●小凹（肌膜凹陷所致）免疫组化a-SMA,MSA,desmin,h-caldesmon,calponin子宫肌层：平滑肌纵横交错排列平滑肌细胞：雪茄烟样核6纤维母细胞/肌纤维母细胞神经纤维Schwann细胞中胚层间充质细胞皮肤竖毛肌眼眶、睫状体、虹膜、血管等平滑肌乳头乳晕的平滑肌和血管平滑肌生殖区的肉膜肌/勃起肌女性生殖道平滑肌（子宫最多见）呼吸道、消化道、泌尿道的平滑肌有平滑肌细胞存在的部位，都可发生平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤的基本类型软组织平滑肌肿瘤►浅表立毛肌来源►血管平滑肌瘤►深部的平滑肌瘤●非妇科/子宫型（盆、腹腔/腹膜后/呼吸道/消化道/……）●妇科/子宫型：起源于盆腔后腹膜激素敏感细胞，ER/PR+子宫平滑肌肿瘤►子宫►宫旁韧带躯体平滑肌肿瘤良恶性诊断良性平滑肌瘤一般部位浅表，深部软组织良性的平滑肌瘤非常罕见良性平滑肌瘤一般体积5cm，不出现坏死如有明确的核异型性，一定不是良性的诊断!在没有核异型性和坏死的情况下，评估核分裂12立毛肌平滑肌瘤（Piloleiomyomas）13血管平滑肌瘤14腹膜后平滑肌瘤皮肤平滑肌肉瘤皮肤平滑肌肉瘤子宫型平滑肌肿瘤良恶性诊断标准(梭形细胞型)弥漫性中到重度的核非典型性核分裂像≥10个/10HPF肿瘤性凝固性坏死满足以上2点为恶性细胞异型性+核分裂像肿瘤性凝固性坏死坏死透明变的胶原带温和的梭形瘤细胞“良性”坏死分化好的平滑肌肉瘤粘液样子宫型平滑肌肉瘤诊断标准(有一条或多条)浸润性边界血管侵犯核分裂≥5个/50HPF局灶的重度非典型性细胞+2-4个/50HPF任何伴有显著核异型性的粘液样平滑肌肿瘤都应归类为平滑肌肉瘤黏液性平滑肌肉瘤黏液性平滑肌肉瘤子宫型平滑肌肿瘤良恶性诊断标准(上皮样细胞型)弥漫性中到重度的核非典型性核分裂像≥5个/10HPF肿瘤性凝固性坏死满足以上2点为恶性epithelioidleiomyoma上皮样平滑肌肉瘤30EpithelioidleiomyosarcomaPEComaHMB45不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤（STUMP）低度恶性潜能的平滑肌瘤：有凝固性肿瘤坏死,细胞具有轻度或无细胞异型性,核分裂像10/10HPF经验有限的不典型平滑肌瘤：肿瘤局灶出现重度细胞异型，核分裂像10/10HPF,无凝固性肿瘤细胞坏死低复发风险的非典型平滑肌瘤：肿瘤具有中度到重度的细胞异型,但核分裂像10/10HPF,无凝固性肿瘤细胞坏死经验有限的核分裂活跃的平滑肌瘤：其核分裂超过普通的核分裂活跃的平滑肌瘤（5-20/10HPF）,达20/10HPF甚至以上,而无细胞学异形性和肿瘤性坏死核分裂4/10HPF的富于细胞平滑肌瘤肿瘤周边有不规则浸润或可见肿瘤周边的脉管浸润平滑肌肉瘤中还可出现的形态多形性富于破骨样多核巨细胞栅栏状结构血管外皮瘤样结构硬化炎症型……多形性平滑肌肉瘤富于破骨样多核巨细胞的平滑肌肉瘤栅栏状血管外皮瘤样结构硬化Inflammatoryleiomyosarcoma平滑肌肉瘤的免疫表型1、两种（以上）肌源性标记阳性比仅一种阳性更支持平滑肌肉瘤分化证据2、“去分化”区域可以SMA和desmin阴性，但肿瘤全部区域均阴性时诊断平滑肌肉瘤应慎重3、如果不具备形态特征，不应只根据免疫组化结果诊断平滑肌肉瘤p53p16HighlycellularleiomyomadesminEndometrialstromaltumorswithsmoothmuscledifferentiation平滑肌肿瘤的分子遗传学平滑肌瘤中常出现t(12;14)易位，而LMS中无此突变LMS常出现TP53基因突变，导致p53蛋白过表达与软组织LMS相比，子宫LMS表型复杂，表现为1q32和10q22存在点突变发生位点的聚集目前还未发现具有诊断价值的特异性染色体改变及治疗靶点几种特殊类型的平滑肌肿瘤EBV相关性平滑肌肉瘤起自血管的平滑肌肉瘤静脉内平滑肌瘤病腹膜播散性平滑肌瘤病良性转移性平滑肌瘤EBV相关性平滑肌肉瘤EBV-associatedleiomyosarcoma肿瘤组织内可检测出EBV(正常组织内无EBV，提示EBV在肿瘤发生过程中起了重要作用)多发生于免疫抑制的儿童，也见于HIV感染的成人，少数发生于心脏或肝移植手术的患者多位于腹腔或胸腔内，少数位于颅内与经典的平滑肌肉瘤相比，分化较差预后取决于患者的机体免疫状态MSASMAEBVCD34S-100Actin起自血管的平滑肌肉瘤Leiomyosarcomaofvascularorigin仅占平滑肌肉瘤的5％好发于中年人，平均年龄50岁，女性多见多发生于大的静脉，如下腔静脉，隐静脉、股静脉、颈静脉等；肺动脉、股动脉、主动脉等也可发生血管内生长，呈息肉状或结节状一般预后不佳58静脉内平滑肌瘤病(Intravenousleiomyomatosis)几乎均发生于30-50岁女性子宫和盆腔静脉内，肉眼呈蠕虫状可有阴道出血及下腹痛肿瘤与血管壁相连或游离，不同肿瘤之间和同一肿瘤内的组织学形态变化大具有激素依赖性通常预后好6162腹膜播散性平滑肌瘤病Leiomyomatosisperitonealisdisseminata多数病例与妊娠、伴雌激素升高的GCT或口服避孕药有关，常于剖宫产时意外发现随机分布的微结节（1cm），结节内平滑肌细胞分化成熟，部分病例由肌纤维母细胞样细胞和蜕膜样细胞组成常在激素水平降低后消退或保持静止激素依赖性患者使用GnRHa治疗病变可消退少数可恶变良性转移性平滑肌瘤静脉内平滑肌瘤病播散至肺？肺原发性多灶性平滑肌瘤？转移性高分化平滑肌肉瘤？部分平滑肌肿瘤生物学行为与形态学特征不平行少数形态学良性，但生物学行为恶性的平滑肌肿瘤如何界定？仅根据形态学对病变进行命名似乎是墨守成规的，令人遗憾的，恶性肿瘤必须按照其生物学行为而不是仅仅根据形态进行命名，否则这种命名就不具有生物学意义---JulianHuxley