降糖药的合理应用

降糖药的合理应用DM糖尿病概况1糖尿病治疗方法2降糖药应用指导3用药注意事项4糖尿病概况2010年ADA糖尿病诊断标准1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。糖尿病治疗方法胰岛素治疗DM外科治疗（胰腺，胰岛移植）口服降糖药中医药治疗运动、饮食辅助治疗口服降糖药促胰岛素分泌剂双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素增效剂口服降糖药--促胰岛素分泌剂格列美脲格列齐特格列喹酮格列吡嗪起始剂量1次1mg，1日1次；维持剂量1-4mg。最大日剂量6mg。餐前30min服用起始剂量1次30-80mg，1日1次。最大日剂量240mg，分次服用餐前30min服用起始剂量1次15mg，1日1次；维持剂量45-60mg；分次服用。最大日剂量120mg。餐前30min服用起始剂量1次5mg，1日1次；维持剂量2.5-15mg；最大日剂量30mg。餐前30min服用促胰岛素分泌剂主要通过刺激胰岛β细胞产生胰岛素发挥降糖作用。对胰岛功能完全破坏的患者，治疗效果不佳。磺酰脲类非磺酰脲类降糖药没有最好只有最适合格列喹酮属于第二代磺脲类降糖药物，其优点是很少引发低血糖，可用于轻度肾功能受损者和有蛋白尿者。因为格列喹酮是磺脲类降糖药中唯一主要不从肾脏排泄的药物，只有5％经肾排出，95％都是从肝脏排泄。所以，有很多医生建议糖尿病肾病早期的患者可以使用格列喹酮。但并不是所有的病人都可以使用格列喹酮，还需要考虑如下因素：一是体重。由于格列喹酮能使体重增加，因此体重偏低或正常的2型糖尿病患者选用较合适。二是餐后血糖。如果患者餐后血糖高，可选用格列喹酮。三是胰岛素分泌情况。治疗前要检测胰岛功能，如胰岛分泌胰岛素的功能尚可，就可以选用。作为一种降糖作用温和、安全性高的降糖药物，格列喹酮常常被推荐用于中老年糖尿病患者。口服降糖药--促胰岛素分泌剂瑞格列奈起始剂量1次0.5mg，最大剂量1次4mg或者1日16mg。餐前0-15min服用。那格列奈推荐剂量1次120mg，用餐前0-15min服用。非磺酰脲类：作用与磺酰脲类相似，通过促进胰岛素分泌而起降糖作用。瑞格列奈其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。为第一个进餐时服用的葡萄糖调节药。最大的优点是可以模仿胰岛素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖。瑞格列奈及其代谢产物主要自胆汁泄，很小部分（小于8%）代谢产物自尿排出。粪便中的原型药物少1%，肾功能不全患者无需调整起始剂量主要通过CYP2C8,但也通过CYP3A4代谢,肝功能损伤患者应慎用该品。磺脲类与非磺酰脲类的区别胰岛素促泌剂如磺脲类药物不能增加或替代早期胰岛素分泌，但是它们能够增加全天胰岛素分泌的水平，与此作用相一致，磺脲类药物对餐后血糖波动的控制能力较差。那格列奈和瑞格列奈作为餐时血糖调节剂使用，改变了以往的使用模式（餐前），吸收快速、清除快，作用持续的时间短而快速使它们成为胰岛素分泌的增强剂。口服降糖药—双胍类二甲双胍起始剂量1次250mg，1日2-3次；常用剂量1次500mg，1日3次。最大日剂量3g。应于餐中服用，尤其适合肥胖的2型糖尿病患者。抑制肝糖原的分解，并增加胰岛素在外周组织的敏感性二甲双胍这是国内外公认的一线口服降糖药，降糖疗效确切，单独应用不会引起低血糖，价格较便宜，但不同厂家出产的差价很大，疗效和副作用发生率亦有不同。该药有减轻体重的作用，且不会引起低血糖，还能减轻胰岛素抵抗和降低血糖波动，对有高甘油三酯血症者可减50%，有轻度降低血胆固醇的作用。注意事项本品常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀乏力消化不良、腹部不适及头痛。口服二甲双胍期间应定期检查肾功能以减少乳酸酸中毒的发生，接受外科手术和碘剂X线摄影检查前应暂时停止口服本品。当出现不能解释的过度呼气、肌痛、乏力、嗜睡或难于表达的不适，应立即停药，及时看医生，测定包括血清电解质、酮体、血糖、血酸碱度、乳酸盐等。起始剂量1次50mg，1日3次；最大剂量200mg，一日3次吃第一口饭时服用起始剂量1次0.2mg，1日3次；最大剂量0.3mg，一日3次吃第一口饭时服用口服降糖药—糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖抑制小肠α-葡萄糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖阿卡波糖（拜糖平）属于α-糖苷酶抑制剂类，主要是通过抑制肠道的α-糖苷酶，从而抑制葡萄糖的吸收发挥降糖作用，主要是降低餐后血糖，对于空腹高血糖者降糖效果并不理想。另外，对于主食以蛋白质、脂肪为主者，其降糖效果也不好。伏格列波糖与其有同样的特点。口服降糖药—胰岛素增效剂吡格列酮起始剂量一次15-30mg，一日最大剂量45mg2起始剂量一日4mg，分1-2次服用；一日最大剂量8mg，分1-2次服用罗格列酮增加组织细胞对胰岛素的敏感性，对有胰岛素抵抗的患者效果好使用降糖药要注意四个问题不要频繁更换药物。一些磺脲类降糖药在体内有随时间延长药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药。事实上，有些降糖药服至半个月甚至1个月时才达到最大的降糖效用。同类药物不要联合使用。每种降糖药都有最大有效剂量，未用到这个最大有效剂量，不要轻易认为某种药物无效。较合理的服药方法为：根据血糖逐渐调整服降糖药的剂量，服至该药的最大有效剂量，血糖控制仍不满意要及时联合应用其他药物，但不要同时应用两种同类药物。患者调整用药时要咨询医生，不要自作主张。目前主张当一种降糖药物用到中等剂量尚不能良好控制高血糖时，就要开始联合两种甚至三种口服降糖药。如果用了两种口服降糖药仍不能控制高血糖，可联合胰岛素治疗。降糖药不是越贵越好。药物的价格与其疗效并不成正比，不应以价格高低评价降糖效果。我们不应该说哪种药好，而应该看哪种降糖药更适合。因为对甲有效的药物，不一定对乙也有效，有时对乙不但无效，甚至有害。按体重年龄选降糖药。对于重度肥胖者，应先降低体重，再根据血糖选用降糖药。患者年龄如小于70岁，首选双胍类药物为宜。糖尿病降糖治疗是长期的甚至终身的，患者不应自行停药或者减少用药量。如有特殊情况，要征求医生的意见。小结1.对药盒上的商品名要知道它的药名2.用降糖药一定要了解药物的排泄途径和禁忌证3.进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提4.不吃饭不用降糖药，吃的少降糖药要减量注意事项5.对药物的“副作用”的认识---告诉大家要细心观察，有问题及早找医生诊治6.降糖药应从小剂量开始使用7.调整口服降糖药的周期---需每3～4周调一次8.糖尿病患者的监测记录是调整药物治疗的依据胰岛素与口服降糖药联用：1+1＞2随着糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步认识到胰岛素治疗的优越性，越来越多的患者开始接受胰岛素治疗。但随之又出现另外一种倾向，就是许多患者用上胰岛素治疗之后，往往要求将口服降糖药完全停掉，理由是怕口服降糖药损伤肝肾。其实，胰岛素在大多情况下可以和口服降糖药联用获益更多。与单用口服降糖药或单用胰岛素相比，口服降糖药与胰岛素的联合应用可以作用互补、取长补短，在增强降糖效果的同时，减少各自的副作用。基础胰岛素与口服降糖药的联用基础胰岛素主要是指中效（如诺和灵N、优泌林N）及长效胰岛素（如来得时、诺和平、长秀霖等）主要侧重于控制基础血糖，即空腹及餐前血糖。基础胰岛素可以与任何一种口服降糖药联用。基础胰岛素+胰岛素促泌剂（磺脲类/格列奈类）适用于尚保留部分胰岛功能、体型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者；1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠妇女不宜采用该方案。三餐前口服胰岛素促泌剂控制餐后血糖，睡前皮下注射基础胰岛素控制基础血糖。基础胰岛素+α－糖苷酶抑制剂饮食结构以碳水化合物为主体型正常或偏胖空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者三餐前口服α－糖苷酶抑制剂阿卡波糖控制餐后血糖，睡前皮下注射基础胰岛素控制基础血糖。基础胰岛素+DPP-4抑制剂不能耐受阿卡波糖的肠道反应，而服用胰岛素促泌剂又易发生低血糖的2型糖尿病患者该方案是一个理想的选择，因为DPP-4抑制剂的降糖作用具有血糖依赖性，降糖平稳，低血糖风险甚低。二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂抑制DPP4酶，阻滞降解肠促胰岛素，从而增加并延长肠促胰岛素的作用。对DPP4酶的抑制使胰腺增加了胰岛素的分泌，降低了胰高血糖素的分泌。这些作用是葡萄糖依赖性的，可增强机体对食物的自然反应，降低餐前和餐后血糖水平。沙格列汀片商品名：安立泽维格列汀片商品名：佳维乐基础胰岛素+二甲双胍二甲双胍除了降糖作用外，还能够减轻体重。二者联合可以增加患者对胰岛素的敏感性，减少胰岛素用量，避免使用胰岛素后体重增加。基础胰岛素+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰岛素和噻唑烷二酮类药物均可能导致水钠潴留，因此，对有水肿及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用该方案，以避免诱发充血性心力衰竭。基础胰岛素也可以与两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药联用，如基础胰岛素+二甲双胍+胰岛素促泌剂等。餐时胰岛素与口服降糖药的联用餐时胰岛素主要指短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R等）和速效胰岛素（诺和锐、优泌乐等）主要侧重于控制餐后血糖餐时胰岛素可以与二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类口服降糖药中的一种或两种联用。由于作用重叠，通常不建议将餐时胰岛素与胰岛素促泌剂（包括磺脲类或格列奈类）联用。餐时胰岛素+二甲双胍二甲双胍可以减轻体重、改善胰岛素抵抗、减少胰岛素用量。该方案适用于餐后血糖明显升高、基础血糖轻度升高的糖尿病患者。餐时胰岛素+α－糖苷酶抑制剂α－糖苷酶抑制剂不增加体重，降低餐后血糖效果好，同时有平稳降糖的作用。该方案适合于餐后血糖升高明显、体型偏胖且血糖波动较大的糖尿病患者。餐时胰岛素+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂适用于有严重胰岛素抵抗的糖尿病患者合并心衰浮肿及肝功异常者禁用此方案。预混胰岛素与口服降糖药的联用预混胰岛素是由短效或速效胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合而成如诺和灵30R、优泌林70/30、诺和锐30、优泌乐25等可以同时提供基础和餐时胰岛素。预混胰岛素与口服降糖药的联用预混胰岛素可以同二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药中的一种或两种联合使用。在使用预混胰岛素时，我们一般不建议与胰岛素促泌剂联用有些早晚2次注射预混胰岛素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午应用胰岛素治疗，在这种情况下，也可以配合口服α－糖苷酶抑制剂或格列奈类促泌剂作为午餐的补充用药。特殊情况不宜合用胰岛素与一种或多种口服降糖药的联合治疗，又称“胰岛素补充治疗”如果患者的胰岛功能完全衰竭，应由胰岛素补充治疗改为胰岛素替代治疗，即单纯胰岛素治疗。对处于严重应激状态以及某些特殊情况下的糖尿病患者，单纯使用胰岛素更加合适，而不建议同时服用口服降糖药。特殊情况不宜合用1.发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢性紊乱；2.伴有昏迷、严重烧伤、严重感染、外伤和重大手术、急性心脑卒中等应激情况；3.伴有严重肝肾功能不全；4.对某一类口服降糖药过敏或有禁忌者；5.妊娠及哺乳期妇女。基于肠促胰素治疗的药物分类及特点口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射，这种额外的效应被称为肠促胰素效应，2型糖尿病患者肠促胰素作用减退.肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成,其中GLP-1在2型糖尿病的发生发展中起着更为重要的作用。Naucketal.Diabetologia1986;29:46–52,健康志愿者(n=8)口服葡萄糖负荷静脉输注葡萄糖血浆葡萄糖(m