降钙素原的临床应用

降钙素原(PCT)的临床应用湖北省中山医院呼吸内科细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT的临床应用123临床细菌感染/脓毒血症的挑战急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断...........血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断..........脓毒症的死亡率脓毒症是一种死亡率较高的疾病,是非心脏内科ICU病人死亡的主要原因.死亡率:40%-50%(十年来一直未变)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。快速诊治——临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324KumarA.,etal.CritCareMed.2006危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上快速诊治——临床急需临床指征:不特异SIRS标准：发热、WBC计数、心动过速、呼吸频率等微生物学:血培养检测阳性率不高，微生物培养时间长脓毒血症的诊断培养鉴定及药敏报告微生物感染诊断流程血培养遇到的问题报告时间较长(48-72h)当前遇到的临床灵敏度较低*国内大多数医院阳性检出率15%抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血是否规范感染部位是否容易导致血培养阳性血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT的临床应用312降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统正常情况下降钙素原生物学特性细菌感染/脓毒血症ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT诱导期比细胞因子长，比CRP短，快速衰减,半衰期约20-24小时在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能PCT急诊临床应用的专家共识（2012）细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT的临床应用123脓毒症脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。一.PCT简介1.PCT的正常值及参考范围：①健康人＜0.05ng／ml。②老年人、慢性疾病患者、不足10％的健康人＞0.05ng／ml,最高可达0.1ng／ml,一般不超过0.3ng／m1。③脓毒症诊断界值：＞0.5ng／ml。④严重脓毒症和脓毒性休克：5～500ng／ml之间。⑤极少数严重感染＞1000ng／ml。2.导致PCT升高的常见疾病：二.PCT水平监测在感染性疾病的临床应用建议1.细菌感染呼吸系统感染PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。约50％的细菌性肺炎PCT0.5ng／ml，28％的细菌性肺炎患者PCT0.1ng／ml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1ng／ml)提示肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。2.病毒感染：病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2ng／ml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞、红细胞沉降率等)。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。3.真菌感染：真菌感染类型：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。三.PCT水平监测在脓毒症中的应用1.用于脓毒症的诊断和鉴别诊断：PCT水平：脓毒症≥非脓毒症，细菌性≥非细菌性。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5ng／ml。PCT0.05ng／ml的患者，患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。PCT检测时间窗(一般为起病3～6h)。有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12h后复查。2.PCT与血培养阳性率的关系：血培养阳性者PCT水平较血培养阴性者高。PCT0.1ng／ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100％，特异性80％。PCT在0.1～0.5ng／ml时，排除血流感染的阴性预测值在87％～99％。3．评估脓毒症严重程度和病情进展情况：PCT在局部感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正相关。从0.5ng／ml上升超过2ng／ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。超过2ng／ml甚至大于10ng／ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90％)。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败。PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。4.指导抗生素的使用和监测治疗效果：通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征，可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，降低细菌耐药率和不良反应发生率。（1）抗生素开始治疗的指征PCT浓度（ng/ml)抗生素治疗指征0.1不建议使用（取决于临床的实际情况）0.25也可能意味感染，可以开始抗生素治疗（有其他支持感染的证据）0.5需要开始抗生素治疗(排除其他导致PCT增高的原因)（2）抗生素疗效判断的标准72h内PCT浓度变化治疗效果治疗方案每天下降30%以上有效方案继续下降不明显需评估结合患者临床症状，评估方案没有下降不佳调整方案四.影响PCT水平的非感染性疾病1.外科手术和创伤：术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng／ml。术后PCT5ng／ml是出现并发症的预测因素。2.器官移植：急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。3.肾功能不全：不是影响决定因素。严重肾功能不全(肌酐清除率25ml／min)的患者，建议使用0.5～1.5ng／ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。4.肿瘤：一般不会诱导PCT生成，通常0.5ng／ml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移时，PCT轻度增高：肝转移时PCT0.5ng／ml左右；全身转移时PCT可高达1ng／ml。5.血液系统疾病：一般不会引起PCT增高。例外：急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。诊断脓毒症界值：0.5～1ng／m1)。中性粒细胞减少症合并感染，PCT生成减少，仅为正常的1／2～1／3。诊断脓毒症界值：0.1～0.25ng／m1。骨髓移植和造血干细胞移植后，PCT也有轻度增高，很少超过0.1～1ng／ml。6.自身免疫性疾病：一般不会导致PCT增高。例外：ANCA阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、类风湿性关节炎、自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎。可超过0.5ng／ml，有时达到3ng／ml。95％的自身免疫病，PCT0.5ng／ml，中位数是0.2ng／ml。7.胰腺炎：急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系。高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。PCT1ng／ml，则胰腺感染性坏死的可能性增加且预后不良。对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策，需要结合其他的评价手段。对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是理想的生物学指标细菌感染后快速升高细菌感染时灵敏度和特异性高感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果小结早期诊断提高细菌感染/脓毒症的诊断准确性疾病严重程度及预后评估评估治疗决策