健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究

-1-健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究［摘要］良好的身心健康是老年人保持独立和继续为家庭或社区做出贡献的前提，健康老龄化即延长老年人的“健康余寿”，缩短其带病生存期，这需要政府和社会力量的合作，有效地融合医疗资源与养老服务，为老年人提供可利用、可获得的综合医疗保健与养老照护。分析当前我国三类“医养结合”养老服务模式，拓展其外延，进而构建“一个中心、两个依据、三种类型、四个战略支撑”的“医养结合”养老服务战略框架，完善“以居家养老为主、社区养老为依托、机构养老为辅”的多层次养老服务网络，促进健康老龄化的实现并提出老年人健康生活方式指导［关键词］健康老龄化；医养结合；健康生活方式指导中共中央曾在2006年提出积极应对人口老龄化的战略目标，党的十八大进一步明确了“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业”的任务，国务院先后颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发［2013］35号）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发［2013］40号），提出加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构合作，以实现养老和医疗资源的整合。卫生部与民政部护理事业与老龄事业“十二五”发展规划中也探索了“医养结合”的老年照顾服务模式，应对社会老龄化和医疗卫生改革的需要。对目前流行的三种“医养结合”养老服务实践进行分析，提出“医养结合”亟待厘清的误区，拓展模式的外延；在此基础上提出有效整合医疗资源与养老服务的战略框架，促进养老保险和医疗保险制度的协调与整合，实现资源的最优配置，有效地实现健康老龄化所要求的“老有所养”与“老有所医”以及“以家庭养老为主、社区养老为依托、机构养老为辅”的多元化养老目标。一、健康老龄化与“医养结合”。养老服务医疗资源融入养老服务的“医养结合”模式，能够提升老人的健康水平和独立性，通过其积-2-累的技能与经验为家庭和社区做贡献，将会节省大量的照料成本和医疗开支，是促进健康老龄化的可行途径之一。（一）健康老龄化的核心要义。世界卫生组织（WHO）1946年章程中关于健康的定义是：“健康是身体、心理和社会功能的完美状态”，即从生物学角度检查身体器官功能，测量各项指标正常与否，从心理精神角度判断其有无控制力，能否正确对待外界影响，从社会学角度看其社会适应性，人际关系与应付各类事件的能力等。世界银行（WB）在1990年提出健康老龄化的战略目标，即指老年人群达到身体、心理与社会功能的完美状态。大量研究显示，老年人的心理健康状态和社会适应能力随着年龄增加而普遍下降。1999年底，我国60岁及以上老年人口的比例就已经超过10%，正式进入人口老龄化国家。世界卫生组织发布的《2013年世界卫生统计报告》显示，我国人均预期寿命已达到76岁。2013年底，我国60岁及以上人口数量达到2．02亿，老龄化水平为14．3%。①失能老人总数超过3700万，预计到2015年，失能老人将达到4000万，占总体老年人口的19．5%。②人口老龄化和人均预期寿命的延长是社会的重要进步，同时由于老年阶段对医疗资源的巨大需求而成为养老服务与医疗保健的压力。预期寿命的延长并不意味着健康的延长，相反的，我国老年人在60岁以后的余寿中，有60%—80%的时间是带病生存，即大概四分之三的余寿中有三分之二的时间处于“带病生存”状态，即“长寿却不健康”。③虽然寿命是评价个体生命质量的重要指标，但是长寿并不能充分反映健康状况。人均预期寿命是生命在量上的反映，健康余命（HealthyLifeExpectancy，HALE）则是生命的质的体现，是检测生命质量的指标，也是更为精准的测度社会发展的指标以及养老和医疗的政策目标。因此，健康老龄化的核心要义在于延长老人的自理期，降低老人陷入失能、半失能风险的概率。（二）健康老龄化对“医养结合”养老服务的需求卫生部的统计数据显示，我国60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口的3．2倍，老年人消耗的医疗费是全部人口平均消耗卫生资源的1．9倍。慢性病-3-以医院治疗为主，导致费用支出高、医疗保险资金压力大。“医养结合”养老服务对象并非单指“需要中长期专业医疗服务的生活不能自理的老人”，而应该是全体老年人；“医养结合”养老服务的内容也并非指在老人已经失能或半失能之际提供医疗服务，而是提前介入，加强对老人慢性病的预防，尤其要预防对老年人日常生活影响较大的慢性病，这远比疾病治疗更有意义，也能够更好地利用医疗资源。现代社会—心理—生物医学模式认为，影响疾病的四类因素按照影响程度从高到低分别是：生活方式和行为、环境因素、人类生物学因素和卫生保健服务制度。二、“医养结合”养老服务的分析。“医养结合”养老服务模式在实践中被界定为在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作等三种模式，养老机构开设医疗机构如：北京市第一社会福利院开设福利医院、青岛福山老年公寓开设医疗中心医疗机构开设养老机构、重医大附一院内开设青杠老年护养中心、河北医科大学第二医院开设养老机构与医疗机构合作、中南大学湘雅三医院与湖南康乃馨养老机构合作、北京康泰医院与颐乐之家敬老院合作（一）“养老机构开设医疗机构”的分析。“医养结合”模式一是在养老机构开设医疗机构，这种模式以北京市第一社会福利院和青岛市福山老年公寓为代表。北京市第一社会福利院（简称北京一福）由北京市政府于1987年投资兴办，内设经卫生局批准的北京第一家集医疗、康复、颐养、科研、教学为一体的二级甲等医院——老年病医院。主要接受国家优抚、需要照料的离、退休老人、归国华侨等老年群体，其老年病医院是北京市医疗保险定点单位。北京一福是国内具有“窗口”示范作用的老年服务机构，由于其优质的医养服务和低收费而成为养老服务的“标杆”单位，也由此陷入“一床难求”的困境，导致大部分入住者是有特殊背景的老人，成为一小部分老人享受的福利。青岛市福山老年公寓由青岛市民政局于2012年批准筹建的新型民办养老机构，其最突出的特点即内-4-设二级康复专科医院——青岛福山康复医院，并于2013年10月被纳入基本医疗保险范围，医院配有专业康复治疗专家、康复医生、治疗师、护士和护理员团队。福山老年公寓专门收住半失能和失能老人，是山东省规模最大（1000张床位）、功能最全、设施最完备，集医、护、养一体的现代化养老机构。由于其建筑高端、环境优美、设施齐全，并能提供较为专业的医护服务，收费标准也较高，只有部分经济条件好的老人才能承担得起，因此机构建成两年来，入住率仍不足30%。对养老机构开设医疗机构的实践进行分析，可以发现其内部优势和外部机会在于老龄化的快速进程中，老年人带病生存期延长，对医护的需求旺盛，而且能否提供医疗服务成为大多数老人选择养老机构的首要标准。此外，国家部委发布的相关指导意见和规划，明确提出支持养老机构设置医疗机构，推进医护型养老机构的建设，这些有利因素激励着养老机构开设医疗机构。对养老机构开设医疗机构的内部劣势和外部挑战分析发现，由于公办养老机构和不同级别的民办养老机构本就存在较大差距，公办养老机构“一床难求”，民办养老机构两极分化：高端机构有能力开设医疗机构，但是只能满足小部分经济条件好的老人需求，中低端机构没有能力开设医疗机构，有医疗需求的老人无法获得有效的医护服务，难以促进其健康水平的提升，因此养老机构开设医疗机构有可能会加剧不同类别和不同层次的养老机构的分化，进而使得不同经济条件的老人的健康水平差距进一步拉大，不利于健康公平的实现。（二）“医疗机构开设养老机构”的分析“医养结合”模式二是在医疗机构内设养老机构，以重庆医科大学附属一院和河北医科大学第二医院为代表。重庆医科大学附属一院是全国首批三级甲等医院，作为国家基本养老服务体系建设试点项目之一，国家发改委于2009年批准重庆医科大学一院投资兴建青杠老年护养中心，成为重庆市首家大型五星级综合性养老机构，也是全国第一家大型公立医院开设的养老机构。青杠老年护养中心依托重庆医大一院的资源优势，实现了医疗、护理、养老、康复的全程无缝连接，护养中心开设有与老年疾病相关-5-的学科，为入住老人提供权威的健康支持，但老人发生疾病时，可以立即转到医疗区接受专业的医治。河北医科大学第二医院是河北省最大的三级甲等医院，2013年开始筹建养老服务中心，将成为集综合医院与老年养护中心为一体的养护机构。对医疗机构开设养老机构的实践进行分析，可以发现其内部优势和外部机会在于医疗机构了解人的老化的过程和老人的医护需求，而能够提供适老的医疗设施与医护服务，这不仅能够解决大型公立医院的压床现象，充分利用有限的资源，还能够为老人提供全方位的持续性医护服务。此外，国家部委发布的相关指导意见和规划，明确提出支持综合性医院开设老年病科，增加老年病床数量，推进医护型养老机构的建设，这些有利因素激励着医疗机构开设养老机构。对医疗机构开设养老机构的内部劣势和外部挑战分析发现，由于三级医院和基层医院本就存在较大差距：三级医院人满为患，甚至出现病人压床现象，而基层医院则病患不足，经济效益差，因此三级医院开设养老机构的动力不足，而基层医院开设养老机构的能力匮乏。此外，医疗机构开设养老机构还可能发生滥用医疗保险基金的风险。医疗机构开设养老机构可能使得不同级别的医疗机构差距进一扩大。三、老年人健康生活方式的指导促进和维护老年人的健康应首先从老年人的生活方式着手。（一）规律的生活起居。辖区医护人员可协助老年人安排每日的作息时间，使老年人每日的安排既充实，又舒适。（二）合理的饮食。老年人应重视饮食的质量，摄取较高的营养物质以保证老年人能量的需求。（三）良好的卫生习惯。辖区医护人员应指导和协助老年人搞好个人卫生，如皮肤和口腔的卫生。（四）适当的运动与锻炼。生命在于运动。运动贯穿于机体生长、发育、衰老的全部过程，所以运动对老年人也同样至关重要。如果老年人能坚持适量的运动和锻炼，不仅能延缓衰老的过程，而且能调节、增强和改善机体各系统的功能。-6-（五）充足的睡眠与休息老年人需要较多的休息，而且要分散于一天的活动之中。老年人的睡眠时间相对减少，每天大约6h左右，但要因人而异，注重睡眠的质量。（六）保持排泄通畅。老年人排泄功能的正常与否与其生理、心理状态及生活状况密切相关。因此，辖区医护人员应指导和帮助老年人保持排泄畅通。（七）几点养生小窍门。①晨起一杯水：清晨醒来时，是全天血液最浓缩的时候，一杯温开水，十分有利血液循环，老年人或心脑血管病患者血黏度偏高，夏天出汗多，要特别注意补水；②别过度贪凉：不要从高温的户外回到室内立即就开空调，不宜一次性大量进食冷饮；③长期喝绿茶：每天喝绿茶对心脏健康有益；④放松精神：要学会调节生活，让紧张的神经得到松弛，愉快地生活；⑤忌烟、限酒：就心肌梗塞而言，吸烟量多1倍，危害达到原来的4倍，酗酒会引发动脉硬化并诱发心肌梗塞；⑥忌过度用力：运动锻炼不要过度，过度会导致血压急剧上升，促发心力衰竭，平时要防治便秘，有冠心病的人不宜搬重物；⑦积极治疗原发病：如高血压、高血脂症等，这类病人特别是合并动脉硬化者，要多留意自己的身体状况。（八）注意安全。辖区医护人员应重视老年人现存和潜在的安全问题，如摔跤等。应注意预防和控制不安全因素的发生和发展。如：出门要在身上写上家属的名字、电话，需要服用什么药物，遇到问题的急救电话：120、110等等。