GBS与妊娠结局及预防

B族溶血性链球菌与围产结局及预防B族链球菌感染对母儿的影响（国内外文献研究）山东大学第二医院徐永萍B族链球菌(GroupBStreptococcus,GBS)学名无乳链球菌，为需氧革兰阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。在20世纪70年代，GBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，在围产医学中占有不可忽视的地位，同时它也是婴幼儿败血症和脑膜炎最常见的原因。GBS的生物学特性及流行病学GBS的生物学特性及流行病学•分型：根据溶血特性α不完全溶血β完全溶血γ不溶血核蛋白抗原族特异性抗原型特异性抗原抗原结构GBS的生物学特性及流行病学•GBS细胞壁有C物质（族特异性碳水化合物抗原)和S物质(型特异性荚膜多糖抗原)•血清分型:Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型,其中Ⅲ型毒力最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，引起严重感染•发达国家GBS感染以Ⅲ型为主(占60%以上)•发展中国家以Ib,Ic及Ⅱ型感染为主(占74%)妊娠期GBS带菌率•GBS的带菌率随人种、地域、年龄的不同而不同。•影响因素：社会经济状况、年龄、性行为、培养基的选择及取标本位置的数量。•带菌部位：直肠是主要部位,可通过会阴污染阴道。因此,外阴部此菌的培养阳性率最高。•带菌率：健康人群高达15%～35%,妊娠妇女5％～30％•北京妇产医院报道的孕妇GBS带菌率为11.7％GBS对妊娠的影响--1.胎膜早破•感染所致胎膜早破：病原体为阴道内的致病菌和条件致病菌,主要有GBS、淋球菌、沙眼衣原体及某些厌氧菌。•GBS对绒毛膜的吸附及穿透力最强,在接种2h内已吸附于母体组织,继而侵入绒毛膜。•GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宫颈。且感染部位炎症细胞的吞噬作用及代谢产物直接侵袭胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜过早破裂.•相关研究：–体外细菌吸附试验,证实GBS对绒毛膜的吸附及穿透力比大肠杆菌、淋球菌强。–Baker等的研究提示妊娠32周内的胎膜早破GBS(+)高于GBS(-)者–孕后期泌尿生殖道GBS带菌者胎膜早破发生率高于不带菌者–在已经发生胎膜早破的患者中,GBS阳性率也明显高于正常孕妇GBS对妊娠的影响--1.胎膜早破•羊膜腔感染发生胎膜早破以后,病原微生物会入侵宫腔,引起羊水、胎膜、胎盘的感染,称为羊膜腔感染。GBS是重要的病原微生物之一,它对绒毛膜的穿透能力远远大于大肠杆菌,且病情更严重。•相关研究–GBS阳性是独立存在的绒毛膜羊膜炎的重要危险因素,危险性与生殖道GBS带菌程度成正比。–羊膜腔感染与破膜时间、产程时间以及阴道检查次数密切相关GBS对妊娠的影响--2.羊膜腔感染•早产的原因很多,生殖道的感染是其中最重要的原因之一。在造成妊娠期生殖道感染的病原体当中,GBS占了比较大的比例。生殖道的感染并不一定有临床症状,实际上有相当一部分的早产或胎膜早破是由临床上察觉不到的亚临床感染所导致,GBS是这种亚临床感染的主要原因之一。•相关研究–恒河猴羊膜腔感染模型显示,接种Ⅲ型GBS后羊水中GBS菌落计数逐渐升高,宫缩逐步加强,半数孕猴在14～40h内早产。–Grable的研究发现在60例≤35周伴有胎膜早破的孕妇中,宫颈带菌者53%,阴道带菌者73%,肛周带菌者100%,羊水确诊GBS阳性者25%。GBS对妊娠的影响--3.早产•临床特点：发热较早，平均产后11小时发生，患者有畏寒、心率块、腹胀、子宫复旧不佳，子宫旁或附件触痛。体温38℃者往往有菌血症伴发。早期有效抗生素使用可控制GBS感染，但也偶尔死于脑膜炎、心内膜炎等合并症•在美国约有20～25%的产后子宫内膜炎和产妇败血症由GBS引起(每年45000和3000例)，发病率分别为1.3‰和2‰。GBS对妊娠的影响--4.产褥感染•相关研究–在GBS(+)而行剖宫产的妇女中,产后子宫内膜炎发生率为61.1%,显著高于GBS(-)组。–GBS感染与产后盆腔炎、蜂窝组织炎等相关,35%由GBS单独引起,65%与其他细菌混合感染。–在产科发热患者血培养所分离的细菌中，GBS约占11%～21%。–产科泌尿道GBS感染也很重要，GBS无症状菌尿孕妇的早产与胎膜早破的发生率均较无菌尿者明显为高。GBS对妊娠的影响--4.产褥感染马延敏等北京医学2005结论：伴有各种妊娠并发症的孕妇,GBS阳性率与阴性率近似北京妇产医院1642例孕妇GBS感染对围生儿的影响•虽然近些年的发生率在下降,但是在西方国家：美国、英国、芬兰等,GBS感染仍然为新生儿感染的主要原因。•GBS引起的新生儿中毒性休克和肺炎均占53%,脑膜炎占27%，严重脑膜炎,常在出生6h就出现症状,绝大多数由Ⅲ型菌所致，在美国,新生儿GBS的感染率为1.3‰～1.8‰,感染后的病死率约为5%。•母亲孕期严重的宫颈、阴道GBS带菌与早产低出生体重儿有关，GBS(+)孕妇早产合并低体重儿、极低体重儿的可能性增加20%-60%，病死率高达38.5%。•国内资料：孕妇GBS阳性者,其新生儿肺炎(11.01%)、上呼吸道感染(8.27%)发生率高于阴性者(9.71%,6.07%)。新生儿GBS阳性者,肺炎(20.00%)、上呼吸道感染(10.00%)的发生率高于阴性者(14.92%,4.97%)•对新生儿的预后影响并不像国外所报道的那么大。GBS感染对围生儿的影响GBS感染的传播途径•母婴垂直传播：–通过已破的羊膜上行感染–分娩时从母体感染。新生儿感染的主要途径，母婴垂直传播率约为50％，通常引起早发感染•出生后水平传播：–母亲与婴儿之间、–婴儿与婴儿之间、–其他人与婴儿之间这种传播方式往往引起晚发GBS感染。GBS的传播与感染感染GBS产妇未传染给新生儿30~60%传染给新生儿40%~70%无症状97%早发性疾病，败血症，肺炎或脑膜炎1%~3%5%会导致死亡•早发疾病(early-onsetdisease,EOD):指生后1周内发生的GBS感染,占新生儿GBS疾病的80%,出生后6h发病者占到50％。•母婴垂直传播是其主要传播途径。•最早的症状包括肤色、肌张力、活力、吃奶等变化，可以有体温调节差。如果不严密观察有时难以发现，诊治不及时可以发生新生儿突然死亡。GBS感染对新生儿的影响早发疾病•临床表现：肺炎,败血症，有时会伴发脑膜炎。呼吸系统症状如紫绀、呼吸暂停、呼吸窘迫,X线检查的特点为炎性浸润性片状阴影及云絮状改变为主。由窒息、低血压、DIC引起的死亡占40%～60%,最常见于发病12～24h内,早产儿常在6h内发生。•如果未能及时治疗,会导致比较严重的并发症或后遗症,例如呼吸衰竭、代谢紊乱、长期的神经系统后遗症等。•据日本统计,生后立即发病者高达43.5%,患儿的病死率为25.6%,以新生儿败血症为主。•早发GBS感染可以由任何血清型引起，GBS感染对新生儿的影响•晚发疾病(late-onsetdisease,LOD):常表现为隐匿性发病,最初表现为脑膜炎症状,如发热、昏睡、呕吐、囟门张力大等。•常发生于生后5d至16周,•可由产时垂直传播、院内感染或其它因素所致。•晚发感染90％由Ⅲ型GBS引起•与早发疾病不同的是,LOD受感染者多为有产科并发症的早产儿,发病率为足月儿的7倍,如果发生脓毒血症,病死率比较高。GBS感染对新生儿的影响GBS感染对新生儿的影响早发型感染(early-onsetdisease,EOD)晚发型感染(late-onsetdisease,LOD)出生后6d内约新生儿GBS感染的80％GBS任何血清型母婴垂直传播出生后24小时内出现症状肺炎和败血症出生后7d—3M约新生儿GBS感染的20％GBSⅢ型垂直传播/出生后水平传播隐匿性发病脑膜炎GBS疾病的发病年龄分布早发性:0-6天迟发性t:7-89天早发性GBS疾病是引起新生儿败血症首要传染病！！ASchuchat.ClinMicroRev1998;11:497-513.胎儿或新生儿GBS感染的高危因素•孕龄37周，•胎膜破裂时间长，•羊膜腔内感染、•宿主抵抗力下降，特异性抗荚膜抗体缺乏•产程中阴道检查次数6次等。•前次有GBS感染婴儿•高危因素相关研究–研究发现产程中体温升高37.5℃、孕周37周、破膜时间12h则胎儿发生GBS感染的风险增加6.5倍。–产前生殖道和直肠有无GBS是最关键的因素。如果GBS培养阴性，即使具有上述高危因素，GBS感染的发生率也只有0.9‰，相反，培养阳性但没有上述高危因素者胎儿GBS感染率为5.1‰。–加拿大学者研究发现新生儿总的GBS感染率为1.3‰，其中62％具有上述1个或多个高危因素。•国内围产学界一直对B族链球菌感染对新生儿危害的认识相对不足，1995年至2000年，有数篇关于B族链球菌感染对母儿危害影响的研究报道，由于在这些研究的样本中没有发生严重新生儿早发型B族链球菌感染的患儿，因而得出其危害性不严重的结论。•一些研究标本多取于阴道后穹隆或宫颈分泌物，并且检测孕周也不完全相同，方法与国际通用的方法有一定的差异。•近几年来，有关于B族链球菌导致严重母婴感染的病例报道，提示B族链球菌导致的严重危害不容忽视，•国内关于新生儿的研究则提示，B族链球菌是新生儿细菌感染中的重要致病菌。•北京儿童医院234例死亡新生儿的肺组织石蜡标本进行了B族链球菌检测，其检出率为65％，结论：B族链球菌是新生儿肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早发型肺炎病例中GBS感染占很大比重。•目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视GBS感染的诊断•GBS感染临床表现：–临床羊膜腔内感染，有明显的临床症状；–GBS带菌者，并不引起显性的临床感染。•GBS引起的羊膜腔内感染主要表现为：产时母亲发热，体温一般≥38℃，并且在短时间内体温迅速升高，产母脉搏增快100次/min、末梢血白细胞计数20X109/L，中性粒细胞明显升高。子宫压痛和羊水有臭味可不明显。胎儿心动过速，胎心率持续160次/min，严重者胎死宫内，患者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。GBS的取样部位和方法1、取样部位：阴道和直肠阴道下1/3肛门括约肌2~5cmGBS的取样部位和方法2、取样方法：方法一：使用一个女性拭子，按先后顺序分别在阴道及直肠处同时采集标本；方法二：使用两个女性拭子，每个拭子只在一个部位采集标本，两个拭子同时送检；阴道下1/3及肛周细菌培养GBS有20%阳性率。同一个棉拭子可同时擦拭2个部位，（首先阴道），但有人反对，认为有传播阴道肛门疱疹的可能性，阴道拭子应插入而不借助于窥器，较低的阴道壁（1/3）取样（不应该子宫颈）。肛门拭子超过肛门括约肌，插入和飞旋几圈（总深度不超过2.5cm），不论一个或两个棉拭子，均应接种于培养基中。GBS检测方法主要有细菌培养、抗原测定、NAAT•细菌培养仍是GBS的主要确诊手段，其灵敏度和特异性均较高，价格适中，缺点为所需时间较长。•GBS的检出率受到多种因素的影响，例如取材部位、检查时间、检测方法等。为提高GBS检出率，防止其他杂菌的生长，1996年美国CDC推荐使用含有庆大霉素和萘啶酮酸，或多黏菌素和萘啶酮酸的培养基作为GBS选择性培养基(selectivemediabroth，SMB)GBS感染的检测•细菌抗原检测：应用免疫学方法进行细菌抗原的检测。此方法敏感度较差，轻度的感染较难检出。•为了增加阳性率，先将标本在肉汤培养基中培养12小时以上，而后进行协同凝集试验，该法敏感性达到100％，特异性达到96％。•新兴技术:核酸探针、杂交技术、PCR等，•应用实时PCR技术检测B族链球菌是近年来对B族链球菌进行研究的热门方法，可以在4h内快速得出结果，可以在临产时进行，较准确地反映孕妇临产时的B族链球菌带菌情况，避免抗生素过度应用或漏用围产期GBS感染的预防策略•早在20世纪80年代，在分娩过程中给予抗菌素可有效阻断细菌传播，降低新生儿感染的发生率。但在此后l0年里，预防措施并未得到广泛应用。•1992年ACOG和AAP（美国儿科学会）首次推荐围产期对高危孕妇进行预防干预，早发型感染由2-3%降到0.5/1000