NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)剖析

THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE坏死性小肠结肠炎NecrotizingEnterocolitis，NEC浙江大学医学院附属儿童医院NICUTHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE内容定义/发病特点危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE定义NEC（necrotizingenterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16％～20％。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE90%20%70%10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%低体重儿足月儿NEC发病率THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE40%10%0%100%40%20%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1000g1500g2500g出生体重NEC死亡率THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE20.213.85.42051015202530周31-33周34周足月儿胎龄发病时间（天）THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发，但NICU有流行性趋势THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE危险因素遗传易感性早产/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息、缺氧其他•交换输血•IUGR•PDA•脐插管术中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE发病机制保护机制•谷氨酰胺/精氨酸•肠道微生物损伤机制•早产及喂养不当•炎症介质•缺氧缺血THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE炎症因子风暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：菌群失调缺血缺氧性损伤肠功能异常：早产儿THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植–梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热–大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因–广谱抗菌素和延迟肠道喂养–NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE肠壁损伤缺血缺氧性损伤–宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%~50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINENEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管机制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮质激素THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。最易受累部位：回肠末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE正常肠黏膜NEC肠黏膜THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床分期THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难少哭、少动、昏睡体温不稳定“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血（DIC）非特异性THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早–腹胀，70%病例最常见的早期体征–胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受–胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现－胃肠道THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINETHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINELAB检查血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平：判断NEC严重度早期诊断困难–肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）–肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）–B-葡萄糖苷酶（CBG）THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE特殊检查X-ray–胃肠道动力性肠梗阻：早期表现–胃肠壁积气：特征性表现–气腹：肠穿孔MRIB超THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE临床分期Bell临床分期：III期/6期–.–WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINEI期A：可疑NEC–全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。–胃肠道：胃储留、粪OB（+）。–X线检查：正常或非特异性。•肠道充气分布不均匀•部分肠管呈管状扩张•部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B：临床NEC，同上，+鲜血便临床分期－I期THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE→↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE轻度NEC–全身症状类似于一期–胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。–X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。•立位或水平侧卧肠腔内有液气平面•特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影•胃壁和结肠壁也可见积气临床分期－II期ATHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE↗↖↙↖↘←↗↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE中度NEC–全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。–胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。–X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。•门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。临床分期－II期BTHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE进展期NEC–全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。–胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。–X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。•肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期－III期ATHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE↖THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE进展期NEC–全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。–胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。–X线检查：肠气消失，肠穿孔。•可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影•腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床分期－III期BTHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINETHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINETHECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINENEC的预防寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生NEC的药物防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINE预防性应用益生菌CochraneDatabaseSystRev2014THECHILDREN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOF