5血浆置换

血浆置换梁天平1什么是血浆置换？血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therpeuticplasmaexchange,TPE）属于血液净化领域中非常重要的组成部分。定义是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。3血浆置换的原理通过有效的分离，去除血液中病理血浆或选择性去除血浆中的病理成分回输细胞成分补充等量的血浆或血浆替代品4血液净化清除物质分子量范围清除方法：血液透析膜孔径0.04-0.05um，MW＜1500D血液滤过膜孔径0.10um，MW5000D血液灌流血浆置换膜孔径0.2-0.6um，MW＜6000，000D选用的是贝朗（BRAUN)L0.5血浆分离器6血浆置换包括单重血浆置换双重血浆置换（doublefiltrationplasmapheresis，7单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆和少量白蛋白溶液。8单纯血浆置换910双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。11DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。12适应证风湿免疫性疾病、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、血液系统疾病多发性骨髓瘤肾脏疾病抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、重症狼疮性肾炎等。器官移植器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应。自身免疫性皮肤疾病大疱性皮肤病、药物中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、多脏器衰竭等。13禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。药物难以纠正的全身循环衰竭。非稳定期的心、脑梗死。颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。存在精神障碍而不能很好配合治疗者。14操作流程由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。15治疗前评估医院资质建议双重血浆置换在三级甲等医院的血液净化中心进行。常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等。由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式，16建立血管通路确定治疗处方物品准备及核对血浆置换治疗并发症处理制定血浆置换治疗方案17建立血管通路参照血管通路章节，多为临时血管通路。确定治疗处方按医嘱执行置换量。18抗凝治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。19抗凝方案普通肝素一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，预期结束前30分钟停止追加。有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。20置换液的种类晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/2，大约为500～1000m21血浆制品：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白，这些血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。22人白蛋白溶液常用浓度为5%-20%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和（或）低钙血症。尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。23物品准备及核对准备体外循环用的必须物品：血浆分离器、血液管路、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。穿刺针（中心静脉导管）、输液器、生理盐水、白蛋白或血浆、平衡液、5%~10%葡萄糖注射液、5％碳酸氢钠、肝素钠注射液、5ml、20ml空针各一付、护理包、消毒用物。24单重血浆置换流程按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温,输入后易致畏寒、寒颤。25血浆分离器的预冲灌注和冲洗开始之前，检查所有的管路是否连接紧密。按照所使用的说明书进行灌注和预冲程序。生理盐水1000ml+普通肝素40mg进行预充，血流量100-150ml/min，血流速不要超过250ml/min。26护理血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为60～180ml/min。密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。282930并发症及处理1.过敏和变态反应系大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防。2.出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。3.低血压与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关。314.根据不同的原因进行相应处理，考虑置换液补充量不足者，应正确计算需要补充的血浆量，治疗开始时，减慢放血速度，阶梯式增加，逐渐至目标流量。5.对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情使用人血白蛋白、血浆，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量。6.考虑血管活性药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物。考虑过敏者按过敏处理。32溶血查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等；33重症感染在大量使用白蛋白置换液进行血浆置换时，导致体内免疫球蛋白和补体成份缺乏。高危患者可适量补充新鲜血浆或静脉注射大剂量免疫球蛋白。血行传播病毒感染主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险。34出血倾向血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用白蛋白置换液置换血浆导致凝血因子缺乏。对于高危患者及短期内多次、大量置换者，必须补充适量新鲜血浆。35谢谢36