9下肢静脉血栓

下肢深静脉血栓的护理查房内科叶倩倩2017年1月病史介绍•汪六凤，女，77岁，16120762，休宁县陈霞乡小铛村人。因左小腿及左足红肿疼痛7天于2016.12.21.09：54入住外科治疗。T：36.2℃BP：120/70mmhg，P：80次/分，R：20次/分。医嘱予抗感染改善循环及抗凝等对症治疗。既往史：心脏病、精神病•初步诊断：1、左小腿及左足蜂窝织炎•2、下肢静脉血栓形成？•3、冠心病•专科情况：左小腿及左足红肿明显，局部皮肤破溃，有黄色渗液，左下肢活动受限，足背动脉搏动弱，乏力纳差，活动后感闭气。项目结果单位尿（红细胞）319.79个/uL尿（白细胞）3564.64BNP1292.30Pg/ml白细胞15.9810︿9/L肌钙蛋白90.700Pg/ml白蛋白32.1g/l尿酸468ummol/l尿素15.60mmol/l肌酐88.0ummol/l乳酸脱氢酶352.0u/l谷草转氨酶41.0u/l谷丙转氨酶140.0u/l肌酸激酶267u/lA羟丁酸356.00u/l患者于2016.12.26.06：30出现头痛、心前区不适，胸闷、闭气，血压下降，予多巴胺应用维持，心电图示：心室率232次/分，为室上性心动过速。经我科会诊后于2016.12.26.11：00转入我科治疗。•一级护理、病重、半流饮食•吸氧、心电监护、保留导尿•抗炎、抗心衰、纠正心律失常、营养心肌等治疗内科诊断•1、慢性心功能不全•2、冠心病•3、室上性心动过速•4、左下肢感染•5、左下肢静脉血栓？主要用药针剂：头孢他啶、左氧氟沙星、泮托拉唑、低分子量肝素钙、葛根素、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、多巴胺、去甲肾、西地兰片剂：速尿、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀钙血制品：血浆、白蛋白膀胱冲洗用药：庆大霉素检查12.271.41.7白细胞14.7811.788.89谷草28.0谷丙16.0白蛋白26.3肌酐64.0尿酸390.0心电图：12.29.06:30（HR159次/分，窦性心动过速，频发房性早搏伴短暂房速。）12.29.16:30（HR86次/分，窦性心律，频发室上性早搏。）疾病的发展•12.28：患者闭气较前改善，左下肢疼痛红肿，表面破溃，有渗液。HR:87次/分，律齐。食欲一般。•2017.1.3：患者乏力，左下肢浮肿明显，表面破溃有渗液，活动不便。•1.7：患者左下肢浮肿较前好转，渗液减少，活动不便，夜间尚可能平卧入睡。•1.10：患者出现血尿，左下肢浮肿较前好转，予膀胱冲洗。•1.11:患者闭气改善，夜间安静休息，遵医嘱停病重。•1.13：患者血尿较前好转，尿液颜色较前清，左下肢浮肿好转，有少许黄色渗出物，食欲尚可，家属要求出院。定义•深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。病因静脉内皮细胞层具有抗凝作用，抗血小板聚集和扩张血管的作用。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成先天性：血栓抑制剂的缺乏，血纤维蛋白原异常，纤维蛋白溶解异常。后天性：组织和细胞的损伤、药物和疾病血流淤滞静脉壁损伤血液高凝状态DVT的危险因素轻度危险中度危险重度危险卧床3天膝关节镜手术臀、大腿骨折久坐不动（长时间的坐车或飞机旅行）激素替代治疗或口服避孕药髋、膝关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰、或呼吸衰竭重大创伤肥胖中心静脉置管脊髓损伤妊娠/分娩妊娠/产后、DVT后静脉曲张高危人群•髋部骨折及术后患者•下肢骨折及术后患者，尤其是术中应用止血带的•原发下肢血管疾病患者•高龄、吸烟、糖尿病、肥胖患者•心功能不全和以往有DVT形成病史患者•长期卧床患者下肢深静脉血栓形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型周围型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征中央型2.中央型：也称髂股静脉血栓形成。混合型3.混合型：即全下肢深静脉血栓形成。特殊类型•A.股白肿•下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。特殊类型B.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。临床主要表现下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张DVT临床诊断依据•血浆D-二聚体测定•彩超•静脉造影：是DVT诊断的“金标准”•螺旋CT静脉造影•放射性核素血管扫描检查临床治疗方案•药物治疗（溶栓、抗凝、活血）•介入治疗•手术治疗患肢护理•室温保持在25℃左右注意患肢保暖。•患肢制动,不得按摩或做剧烈运动。•正确使用弹力绷带。•每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况。•测量双下肢同一平面的周长并记录。•静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂。•抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。溶栓的护理•配合医生定期血常规和血凝四项的检查。•应用静脉留置针可减轻反复穿刺。•观察口腔、鼻腔、消化道、阴道等有无出血。•观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性质。•观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。肺栓塞（最严重并发症）•肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。肺栓塞的临床表现•肺栓塞典型症状：肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。肺栓塞的危害90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术预防•戒烟,控制原发疾病。•偏瘫患者避免患侧输液。•尽量避免下肢输液。•尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。•避免在同一静脉进行多次穿刺。•穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。•尽量减少扎止血带的时间。•推广普及留置套管针。•高危人群术后常规抗凝治疗。•尽量避免术后无指征应用止血药。预防•加强评估，做好高危人群宣教。•抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流对大手术后的病人，应抬高下肢20°—30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法物理预防方法P12016.12.26心输出量减少I1、监测意识、生命体征及尿量的变化，准确记录24小时出入量，如有异常，及时通知医生。I2、根据病情选择适当的体位。I3、保持大便通畅，进食清淡易消化饮食，以防止便秘和加重心脏负荷。I4、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。I5、遵医嘱按时准确给药，注意药效及观察药物的副作用。O1：2017.1.11患者血压正常，尿量正常，停病重。P22016.12.26气体交换受阻—I1、保持环境安静、舒适、空气清晰，适宜的温湿度（温度为20-22℃，湿度为60%-70%）。I2、取半卧位，绝对卧床，以减轻耗氧量及呼吸困难。I3、遵医嘱予以低流量给氧，氧浓度为29%，以纠正缺氧，缓解呼吸困难。I4、注意口腔卫生，每日应口腔护理Bid，并根据需要补充因呼吸加快丢失的水分。I5、协助患者翻身、叩背。O2:2017.1.11患者闭气症状改善，夜间能平卧入睡。P32016.12.26舒适的改变与下肢肿胀疼痛有关•I1、患肢抬高。I2、遵医嘱用止痛药物，并观察用药后反应。I3、每日测量下肢周径I4、观察下肢的皮肤温度、颜色、肿胀、足背动脉搏动及末梢血运情况等I5、适当予肢体运动O3、2017.1.13患者左下肢浮肿较前消退，疼痛减轻，要求出院。P42016.12.26.生活自理缺陷—I1、评估病人自理能力缺陷的程度。I2、加强生活护理和基础护理，保持各导通畅，并妥善固定。I3、将呼叫器放于病人伸手可及之处。I4、经常巡视病房及时解决病人生活所需。I5、鼓励病人树立信心。O4:2017.1.13患者生活自理完全依赖。P52016.12.26活动无耐力I1.绝对卧床休息，是减轻心脏负荷的重要方法。I2.病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。I3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。I4.指导患者进行能够耐受的床上活动。O5：2017.1.13，患者卧床休息。P62016.12.26.有皮肤完整性受损的危险——I1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥。I2、协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压。I3、大便污染后及时更换。I4、帮患者更换衣物及床单时，应抬高病人，避免托、拉、拽。I5、加强交接班，勤观察局部皮肤情况。O6:2017.1.14住院期间患者未发生压疮。P72016.12.26潜在并发症：心源性休克、肺栓塞、出血•I1、监测患者的意思、瞳孔、生命体征等病情变化。•I2、准确记录24小时出入量。•I3、遵医嘱用药，观察用药后反应。•I4、注意观察患者有无皮肤、口腔、尿道、阴道等处有无出血倾向。•I5、遵医嘱予监测患者的血常规、凝血等相关检查。•I6、备好抢救的物品及药品。•I7、保持大便通畅，做好生活护理及安全防护。•O72017.1.10患者出现血尿，于1.14血尿较前减轻，要求出院，住院期间未发生心源性休克、肺栓塞。谢谢聆听！敬请指导！