28甲状腺疾病护理

第十七章颈部疾病病人的护理学习目标识记1.简述甲状腺癌的分类、辅助检查及处理原则2.简述甲状腺功能亢进的分类及处理原则理解1.比较甲状腺癌、甲状腺功能亢进临床表现的异同点2.解释甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制应用应用护理程序为甲状腺癌病人实施整体护理•甲状腺位于颈前区甲状软骨下方，气管的两旁。•两侧叶的上级平甲状软骨，下级多位于第5~6气管环。•由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹。甲状腺解剖•声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配.•喉上神经内支（感觉支）分布于喉粘膜•外支（运动支）行走同甲状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带紧张。饮食碘合成T3，T4贮存甲状腺滤泡释放甲状腺激素（血液中）垂体TSH下丘脑TRH1、增加全身细胞组织的氧消耗和产热2、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解3、促进人体的生长发育和组织分化4、影响体内水和电解质代谢等甲状腺功能•甲状腺有合成，贮存和分泌甲状腺素的功能。•甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）•四碘甲状腺原氨酸（T4）•甲状腺素与甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。T3活性较强而迅速，因而T3的量虽少于T4，其生理作用却比T4高4~5倍。增加全身组织细胞的氧消耗和产热促进蛋白质，脂肪和糖类的分解促进人体的生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢等良性肿瘤良性肿瘤甲状腺肿瘤恶性肿瘤甲状腺瘤其他甲状腺良性肿瘤甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺转移癌青少年甲状腺癌相关知识CompanyLogo相关知识甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。CompanyLogo相关知识甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，有四种类型：乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌病理乳头状癌•多见于21~40岁的中青年女性•低度恶化，生长缓慢，较早出现颈部淋巴结转移，预后良好滤泡状癌•多见于50岁左右妇女•中度恶化，发展较快，有侵犯血管倾向，预后不如乳头状癌未分化癌•多见于70岁左右的老年人•高度恶化，发展迅速，常经血运向肺、骨等远处转移，预后很差髓样癌•常有家族史，来源于滤泡旁细胞，预后较未分化癌好•恶性程度中等可经淋巴结转移和血运转移其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌临床表现•甲状腺肿大或结节•压迫症状•远处转移症状临床症状-甲状腺肿大或结节•乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状，前者可因淋巴结肿大而就诊（最常见于颈深上中下淋巴结）•随着病情进展，结节逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小•髓样癌有颈部肿块及腹泻、心悸、颜面潮红、多汗、血钙降低等类癌综合征•合并家族史者，可能存在内分泌失调表现临床表现-压迫综合征•随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一系列症状。特别是未分化癌，上述症状发展迅速，并侵犯周围组织•压迫气管-呼吸障碍侵犯气管-呼吸困难或咯血压迫或浸润食管-吞咽困难侵犯喉返神经-声音嘶哑交感神经受压-Horner综合征侵犯颈丛浅支-耳颈肩等疼痛•Horner综合征-眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭小、眼球内陷，患侧额际无汗临床症状-远处转移症状•乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变•滤泡状癌已发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨•未分化癌颈部淋巴结转移发生较早，可发生颈部淋巴结肿大辅助检查•影像学检查1.超声检查：分化型甲状腺癌的首选诊断方法（恶性-结节为实体性并呈不规则反射）2.X线检查：癌-甲状腺部位出现细小的絮状钙化影3.CT/MRI能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶•实验室检查1.细针穿刺细胞学检查：适用于直径超过1cm的所有甲状腺结节，是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性较高的方法2.血清降钙素测定：有助于诊断髓样癌•放射性核素检查处理原则手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等治疗1、非手术治疗（1）放射核素治疗-适用于45岁以上的高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者（2）内分泌治疗-首选治疗药物左甲状腺（L-T4）口服制剂，最终剂量确定的原则-以保持TSH低水平但不引起甲亢（3）放射外照射治疗：适用于未分化型甲状腺癌2、手术治疗包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫分化型甲状腺癌-最小范围为腺叶切除甲状腺全/近全切术后复发率较低护理评估（一）术前评估1、健康史：一般情况、既往史、家族史2、身体状况：症状与体征、辅助检查、3、心理-社会状况（二）术后评估1、术中情况2、身体状况：一般情况、伤口与引流管情况、并发症发生情况3、心理-社会状况常见护理诊断/问题•清理呼吸道无效：与咽喉及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关•恐惧：与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关•潜在并发症：呼吸困难和窒息吞咽困难喉返神经损伤、喉上神经损伤甲状腺功能减退等护理措施（一）术前护理1、心理护理2、术前适应性训练-头颈过伸位、深呼吸、有效咳嗽3、术前准备-剃除耳后毛发、镇静安眠类药物体能训练及体位准备指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。全麻未清醒全麻清醒后CompanyLogo（二）术后护理1、体位和引流术后取平卧位，待血压平稳与全麻清醒后取半卧位在床上变换卧位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动切口常规放置负压引流24~48小时，注意观察引流液的量和颜色2、饮食和营养术后清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误吸等不适给予微温流质饮食，再逐渐到半流质和软食。少量多餐，加强营养，促进康复，必要时静脉补充营养水流质半流质软食CompanyLogo3、保持呼吸道通畅•呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后４８ｈ内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，必要时床旁备气管切开包，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。CompanyLogo4、并发症的护理（1）呼吸困难和窒息：最危急，多在术后48h内1）出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、声带麻痹2）表现：呼吸频率增快，呼吸费力，三凹征，窒息死亡3）护理：对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈部疼痛、肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑，应立即返回手术室，无菌条件下拆开伤口。若病人呼吸困难严重已不允许搬动，应床边拆开缝线，消除血肿，严密止血，必要时气管切开。轻度喉头水肿无需治疗，中度水肿应嘱其不说话，可采用皮质激素作雾化吸入，严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开（2）喉返神经损伤1）原因：多数为手术直接损伤2）表现：一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色；双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息3）牵拉、钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的，经理疗等处理后，一般3~6个月可逐渐恢复；严重呼吸困难时立即气管切开（3）喉上神经损伤1）原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致2）表现：损伤外支-可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支-咽喉黏膜感觉丧失，病人进食特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛咳3）护理：一般经理疗后可自行恢复（4）甲状旁腺功能减退1）原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后１ｄ～３ｄ，2）表现：多数病人临床表现不明显，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻而短暂；严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作等3）护理：预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺，一旦发生应限制肉类、乳品和蛋类等；严重低血钙、手足抽搐立即遵医嘱以10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢静脉推注，可重复使用；症状轻者可口服及静脉注射钙剂，并同时服用维生素D2或D35万~10万U并定期监测血清钙浓度，以调节钙剂的用量避免摄入含磷较高的食物CompanyLogo健康教育CompanyLogo1、功能锻炼2、心理调适3、后续治疗4、定期复诊健康教育甲状腺腺瘤患者一般在术后半年内复查1次即可。如遇下列情况者须随时复诊:(1)手术后再次发现颈部肿块者。(2)出现声音嘶哑，进食呛咳。(3)出现吞咽困难，咳嗽，腰背痛者。嘱患者坚持服用甲状腺素片，定期到门诊定期复查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解甲状腺的功能，终生随访。39二、甲状腺功能亢进高代谢症候群12甲状腺肿大3眼征弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大胫前黏液性水肿1、甲状腺激素分泌过多综合征（高代谢症候群）TextTextTextT3、T4分泌过多交感神经兴奋性增高高代谢症候群各系统功能受累食欲亢进却体重减轻肠蠕动亢进、腹泻局限性胫前粘液性水肿（极个别病人伴有）性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、无力、易疲劳心悸、脉快有力（脉搏常在100次/分以上，休息和睡眠时仍快）、脉压增大月经失调、阳痿2、甲状腺肿大不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大肿大程度与甲亢轻重无明显关系多无局部压迫症状左、右叶上下极扪及震颤感闻及血管杂音特点3、突眼征典型者严重者眼球突出眼裂增宽向上看前额皮肤不能皱起辅助检查1、基础代谢率测定BMRbasalmetabolicrateBMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。BMR=（脉率+脉压）-111轻度甲亢：20---30%中度甲亢：30---60%重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）病例女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度.答案:BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）属于中度甲亢辅助检查•2、甲状腺摄碘131率测定正常：甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30％~40%。异常：2h内甲状腺摄碘131量超过25%，或24h内超过50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。•3、血清T3T4含量测定甲亢时T3值上升较早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升较迟缓，仅高于正常值的2．5倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。辅助检查•4、其他•B超，颈部x线，核素扫描，心电图，血清钙磷测定治疗要点•内科治疗•抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少１-２年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。•放射性碘治疗•在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。•外科治疗•甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。•甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。适应证:中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者或高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物治疗效果不佳或多次复发者。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。传统切口甲状腺内镜小切口术后一月案例•患者，女，40岁，因心慌、气短、烦躁、失眠、消瘦等入院。体格检查：甲状腺成对称性弥漫性肿大，T37.5℃，BP150/70mmHg，甲状腺激素T3、T4均增高。•该患者的护理问题？•具体的护理要点？甲亢病人护理评估•术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持情况•术后评估（1）术中情况（2）术后：呼吸和发音、并发症手术治疗的护理1）术前护理（1）完善术前检查：劲部X线：气管心脏检查喉镜：（声带）Ca、P：（甲状旁腺功能）BMR、T3、T4：（选择手术时机）（2）呼吸道准备（深呼吸、有效咳嗽）（3）饮食护理（三高、忌浓茶咖啡，忌食海