压疮护理常规

压疮护理常规【病情观察要点】1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与用药情况。2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。3.皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。4.预防措施落实情况或压疮情况。5.患者的心理状态。【主要护理问题及相关因素】1.皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良等有关。2.营养失调------低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入不足、消耗过多等有关。3.疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。4.活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。5.焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。6.有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。【主要护理问题的护理措施】1.改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次，必要时30分钟翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。4.开展健康教育，鼓励患者活动，在不影响疾病治疗的情况下，鼓励其做力所能及的日常活动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。5.针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。（1）怀疑深层组织损伤①解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。②伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水泡，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理（见特别伤口处理）。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。（2）Ⅰ期压疮①局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。②减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。（3）Ⅱ期压疮①水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次。如果水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。②浅层溃疡：由于Ⅱ期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用适合的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3~5天更换一次。（4）Ⅲ期、Ⅳ期压疮①）清除坏死的组织：外科清创（大量坏死组织）、自溶性、化学性、机械性清除。焦痂：外科清创（十字切口）、化学清创、自溶性清创。②控制感染：全身或局部使用抗菌素。感染性伤口：消毒液清洗，细菌培养。③建立愈合的环境：温湿愈合。④保护伤口：敷料不要产生对伤口压力（尤其填充时）。⑤敷料选择与更换：根据伤口的性质、渗液选择。5、无法界定：必须先清除坏死组织再按照以上伤口处理原则处理。【健康指导】1.做好患者及其家属对压疮发生的原因及危害性的认识，了解预防是最好的措施。2.教会患者及其家属评估发生压疮的危险因素，教育其采取多种方法避免压疮的发生。3.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。4.教会患者及其家属正确的翻身操作方法，指导正确使用便器，预防性使用保护性用具，如气垫、凝胶垫等，选择合适的产品，预防和治疗压疮。5.保持个人清洁，衣裤选择宽松、纯棉制品，勤换洗，特别是大、小便后应及时清洁蘸干。6.指导患者床上活动技巧，制订床上活动计划。7.出现渗液、疼痛等异常时及时通知护士。8.保持良好心态，避免不良情绪。