呼吸衰竭病人个案护理

一例呼吸衰竭患者的护理措施及原因分析护理个案报告汇报人：未未指导老师：星星工作单位：淮安市中医院目录1、病例摘要2、护理问题及措施4、护理经验与教训3、护理重点及护理难点一般资料姓名：温也鲁老年男性，87岁，病案号：201407054确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；入院查体：T36.5℃，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音，咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿心理：社会、经济支持良好治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等护理评估1234带入导管：胃管44cm尿管20cmPICC长度41cm外露5cm5Braden压疮评分12分跌倒/坠床评分为2分一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，长期卧床，面色少华皮肤无破损二便畅心理社会支持：良好既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期卧床，有“帕金森”病史5年余治疗经过2015年01月02日2015年01月21日咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉细滑，血气分析示：PCO2：39.7PO2：59低氧血症明确HB：8.8g/d1g中度贫血明确气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高大便次数多质稀Na+：123mmol/L低钠血症明确2015年01月31日2015年02月03日咳嗽咳痰加重，呼吸急促BP75/31R:40HR:68Spo2：81%。加强抗感染力度告病重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhgPO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管，在呼吸机辅助呼吸下Spo2：90%BP：90/40恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多，考虑感染引起神志不清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压治疗经过2015年02月13日2015年02月23日患者今日今日气管插管满疗程，予拔出导管。即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg，予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予气管插管2015年03月05日2015年03月07日患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属病情危重，家属给予理解治疗经过2015年03月09日患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院12345护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效皮肤完整性受损呼吸机相关性肺炎有导管滑脱的风险相关因素护理预期目标评价气体交换受损呼吸道的分泌物过多肺部感染CO2潴留病人脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜协助病人排痰氧疗/呼吸机辅助呼吸病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗给予机械排痰病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰未减少相关因素护理预期目标评价清理呼吸道无效反复感染痰液多而粘稠，无法自主咳出咳嗽无力患者气道通畅，分泌物减少或清除保持病室空气清新、温湿度适宜卧床休息湿化呼吸道促进排痰遵医嘱给药患者痰液质稀机械吸痰需求次数有所减少，但不能自主咳痰皮肤完整性受损相关因素护理预期目标评价长期卧床营养差药物作用患者在院期间皮肤完整无破损据压疮风险分值制定护理计划加强鼻饲营养（五度）患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面部皮肤告知家属刺激性药物使用注意事项患者面部出现5*5的压疮，防压疮护理措施有待加强呼吸机相关性肺炎相关因素护理预期目标评价高龄、基础病多气管插管不能自主咳痰使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎严格执行手卫生、无菌操作加强口腔护理、气道湿化抬高床头（30~45°）采用密闭式吸痰管呼吸机管路每周更换一次患者发生呼吸机相关性肺炎有导管滑脱的风险相关因素护理预期目标评价管道多患者躁动患者管道在位并通畅妥善固定导管约束保护，必要时使用镇静剂及时评估危险因素，做好预防床头接班，加强巡视PICC导管外移5cm保持呼吸道通畅1防止压疮2护理重点防导管滑脱2保持呼吸道通畅原因肺部感染呼吸道分泌物较多不能自主咳痰长期卧床对策及预防措施环境清洁、温湿度适宜及时清除呼吸道分泌物湿化和雾化疗法机械吸痰翻身拍背防压疮原因对策及预防措施压疮风险性评估使用无创呼吸机前对家属做好宣教面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩以能容纳1-2个手指为宜不要过紧做好皮肤护理，使用减压敷料给患者带全面口罩加强病情观察对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药面部消瘦长时间佩戴呼吸机面罩宣教不到位未采取预防措施防导管滑脱原因患者出汗置敷贴潮湿松动患者躁动不安宣教力度不够巡视不到位患者神智不清对策及预防措施避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换患者出现躁动不安时，做好约束，必要时使用镇静剂做好导管滑脱风险评估，向家属强调注意事项加强巡视、床头交接护理难点呼吸机相关性肺炎1护理难点——呼吸机相关性肺炎VAP：指机械通气48h后或停用机械通气、人工气道后48h内出现的肺炎临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物肺部闻及湿罗音X线检查：显示肺部有浸润性阴影痰培养分离到病原菌白细胞计数增高护理难点——呼吸机相关性肺炎机械通气时间长呼吸道防御功能受损呼吸机管路的污染无菌操作不严格高危因素VAP的预防体位抬高患者床头30-45°鼻饲前抽吸胃内容物，判别胃内容物残留情况，以免返流气道管理采用密闭式吸痰管定时吸痰每周更换呼吸机管路及时倾倒冷凝水，避免流入气道湿化、口腔护理无菌原则严格遵守手卫生吸痰先吸气管插管内，再吸口鼻处，采用密闭式吸痰管定时抽吸气道分泌物预防VAP-护理中的不足无菌观念不强呼吸机相关性肺炎的概念模糊护理经验血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或短时间的中断，即可引起血压。心率的波动，不可避免要对药物进行更换单泵更换药液的方法：护士配置好药物，取下泵完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方法简单，但是会出现药液中断，患者血压心率会有明显波动双泵更换药液的方法：备双注射泵，两个注射泵药液替换泵人，两条延长管，用三通控制，输入时只开通三通一个通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上，排气，调至速度，开启新配置药液的三通，5-10秒后（注射泵运转时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关，新配置药液无间断持续给药血管活性药物护理经验与教训经验采用密闭式吸痰管双泵更换在血管活性药物中的使用，维持患者血压相对平稳及时培训血管活性药物的观察要点，避免压疮发生使用中药金银花口腔护理使用气管插管固定器教训呼吸机面罩使用期间，患者出现面部压疮PICC导管的异位Thanks!请各位老师指正！