2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范一压力性损伤定义………………………………………….1二压力性损伤发生的危险因素…………………………….1（一）患者发生压力性损伤的危险因素…………………1（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素………………1三压力性损伤发生的高危人群……………………………..1四压力性损伤好发部位……………………………………..2五压力性损伤分期及临床表现……………………………...2六预防压力性损伤及护理规范……………………………4（一）评估………………………………………………….4（二）预防措施……………………………………………4（三）压力性损伤护理规范………………………………6七压力性损伤护理管理组织………………………………...9八压力性损伤管理小组职责……………………………….9九压力性损伤的报告……………………………………….10十压力性损伤护理会诊…………………………………….11十一压力性损伤的护理质量控制………………………….121一、压力性损伤定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。（一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人22.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压力性损伤分期及临床表现根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先3出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。1期压力性损伤--水肿43期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、（3期压力性损伤）（2期压力性损伤）5软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先4期压力性损伤6于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。六、预防压力性损伤及护理规范（一）评估7患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，上报压力性损伤小组。在适宜的护理措施栏内用“√”表示，根据病情决定评估频次。10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调整评估频率，15分可停止评估。（二）预防措施预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压力性损伤的发生。具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。又是治疗压力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也8会发生感染，演变成与压力性损伤相似的创面。因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。（三）压力性损伤护理规范尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。③影响伤口愈合的因素9a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤，促进血运。护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。③解除受压。2期压力性损伤10护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。3期、4期压力性损伤护理目标：清除腐肉，减少死腔，选择合适的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。协助医生完成。护理措施①清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。11③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。④对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。护理措施①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。如出现水疱可按2期压力性损伤处理。③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理。不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③外科清创七、压力性损伤护理管理组织12由护理部主任-护士长组成二级压力性损伤护理管理组织。八、压力性损伤管理小组职责（一）在护理部的指导下，协助做好对全院压力性损伤护理的评估、指导、督导工作。（二）制定和完善压力性损伤护理评估表及工作流程。（三）负责为压力性损伤提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压力性损伤问题上的专科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。（四）组织对难免性压力性损伤的确认；科室经申报压力性损伤高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压力性损伤，压力性损伤管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压力性损伤，提出进一步的防治措施。（五）及时对护理工作中的压力性损伤问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。组长：彭金莲副组长：张永兰成员：黎瑞芬、郭彩云、曾如娴、易雪红、戴文秀13（六）及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压力性损伤护理的新知识、新技