重要隐蔽单元工程质量等级签证表(例表)

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称韩中骆省界段干河建筑物工程单元工程量分部工程名称张庄涵洞施工单位枣庄市水利开发总公司单元工程名称、部位洞身土方开挖自评日期2008年11月28日施工单位自评意见1.自评意见：新建张庄涵洞基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求。2.自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。监理工程师：联合小组核定意见1.核定意见：经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。2.质量等级：优良年月日保留意见无（签名）备查资料清单（1）地质编录□（2）测量成果□（3）检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等)□（4）影像资料□（5）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人淮委治淮工程建设管理局韩庄运河中运河工程建管处监理单位中水恒信工程咨询公司韩中骆工程项目监理部设计单位山东省水利勘测设计院施工单位枣庄市水利开发总公司运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。