梅毒的实验室诊断

梅毒的实验室诊断梅毒螺旋体梅毒是苍白螺旋体（Treponemapallidum)(又名梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性经典的性传播疾病，可引起人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。暗视野显微镜法直接镜检图像（×1000）传播途径性接触是主要的传染途径未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性随着病期的延长，传染性越来越小？？到感染后2年，通过性接触一般无传染性？？母婴传播在妊娠7周时，梅毒螺旋体即可通过胎盘传染未经治疗者，虽已无性传播（病期2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小;输血传染梅毒的免疫性人类对梅毒无先天免疫性，尚无疫苗接种进行人工免疫，仅能在受感染后产生感染性免疫。已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再感染感染梅毒后，首先产生IgM型抗梅毒螺旋体抗体，感染2周后即可测出，早期梅毒抗梅治疗3～9个月后或晚期梅毒治疗2年后，大部分病人IgM可转阴性，再感染时又出现阳性，故IgM型抗体的存在是活动性梅毒的表现感染梅毒4周左右产生IgG型抗梅毒螺旋体抗体，即使经足量抗梅治疗，梅毒螺旋体抗原消失后很长时间，IgG抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生，甚至终生在血清中可测出另一种具有抗体性质的物质叫反应素（reagin），是梅毒螺旋体破坏人体组织过程中释放出的一种抗原性心磷脂刺激机体所产生的抗体。反应素一般在感染后5～7周（或下疳出现后2～3周）产生。经正规治疗后可逐渐消失胎儿在宫内感染梅毒螺旋体后，胚胎晚期（6～9个月）已能合成IgM型抗体，出生后第3个月开始形成IgG型抗体；IgM抗体不能通过胎盘，而IgG抗体能通过胎盘，如在患儿血清中检侧出IgM抗梅毒螺旋体抗体是诊断先天性梅毒的有力证据（但IgM阴性并不能排除先天性梅毒）临床分期（CDC）一期梅毒：硬下疮（潜伏期2周一4周），腹股沟或患部近卫淋巴结肿大。二期梅毒：可有一期梅毒史，病期在2年以内。皮损，全身浅表淋巴结肿大，可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。三期梅毒（晚期梅毒）：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害，骨梅毒、眼梅毒、其他内脏梅毒。神经梅毒，心血管梅毒隐性梅毒（早期和晚期）：无任何梅毒性的症状和体征早期隐性梅毒：病期在2年内，晚期隐性梅毒：病期在2年以上。胎传梅毒（先天梅毒）：生母为梅毒患者或感染者非特异性梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清试验：是以心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为抗原检查血清中的反应素，用于初筛试验及疗效观察。可以分为以下四种试验，原理基本相同1、性病研究实验室玻片试验（VDRL)：试剂需现配现用，且要在显微镜下观察结果，故国内实验室很少采用。但VDRL是诊断神经性梅毒最特异的血清学方法2、不加热血清反应素试验（USR)：试剂无需现配现用，但仍要在显微镜下观察结果，现已很少使用3、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：在特制的纸片上进行，加入一定量特制的炭粉，可使抗原抗体出现凝集，用肉眼可观察结果4、甲苯胺红不加热试验（TRUST)：在试剂中以红色的甲苯胺红颗粒代替黑色的炭粉颗粒，使结果更易于观察非梅毒螺旋体血清学试验结果判读关于稀释度，滴度和效价的正确认识稀释度（dilution）是溶液被冲淡的程度。例如，1ml血清加179ml的生理盐水，则稀释度为1：180。滴度（titer）是稀释度的倒数。例如上例中的1：180的稀释度，其滴度就是180。效价是滴度的同义词。效价即滴度，两者通用。当前虽然专业的化学和免疫学词典和专著中对这些词的使用已规范化，但在不少书刊的文章中常见误用，如称效价1：40之类。RPR滴度操作步骤RPR凝集图像临床意义对一期梅毒的敏感性为74%～87%，二期梅毒达100%，三期梅毒34%～94%。特异性96%～99%。适用于各期梅毒的诊断。早期梅毒经治疗后血清滴度可下降或转阴，故可用于疗效观察、判愈、判定复发或再感染。VDRL试验适用于神经梅毒的脑脊液检查，特异性高，但敏感性低。早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个月，VDRL试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。一期梅毒1年后转为阴性二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。假阳性问题技术性假阳性由于标本的保存不当（如细胞污染或溶血）、试剂质量差或过期、或实验室操作错误所造成。生物学假阳性(biologicalfalse-positive,BFP)是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化，使梅毒血清试验出现阳性生物学假阳性原因妊娠SLE(系统性红斑狼疮)产生β2-糖蛋白依赖性抗心磷脂抗体,梅毒产生的抗体为非β2-糖蛋白依赖性抗心磷脂抗体,两种抗心磷脂抗体之间偶可出现交叉反应自身免疫性疾病EBV（EB病毒）感染莱姆关节炎由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病肿瘤可能是某些肿瘤抗原与心磷脂抗原存在相似的表位,或者肿瘤患者体内产生的抗肿瘤抗体能与心磷脂抗原发生交叉反应牙周病齿垢螺旋体老年人（可能与老年人多牙周病有关）血清固定耐血清性（血清固定）指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清试验在一定时期内不阴转。早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。特异性梅毒血清学试验梅毒螺旋体抗原血清试验：用梅毒螺旋体作为抗原检测血清中的抗螺旋体IgM和/或IgG抗体，其敏感性和特异性均高于非梅毒螺旋体抗原血清试验，但不能用作疗效观察的指标。常用的有以下五种方法：1、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS)2、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）3、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA)4、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）5、梅毒螺旋体化学发光免疫测定（TP-CLIA)6、梅毒螺旋体快速诊断试验（TP-RT）梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）原理：以梅毒螺旋体抗原包被聚丙乙烯板，再加入待检血清以及酶标记抗原，形成双抗原夹心，同时检测IgG和IgM抗体。少数试剂采用间接法，使用酶标记抗人IgG或IgM，分开检测IgG或IgM优点：1、敏感性和特异性较高2、价格较低，适合于对大量样品的筛查3、可实现操作的自动化、客观化不足：ELISA试剂盒品牌众多，各家采用的抗原和工艺不同，使敏感性和特异性产生较大的差异，临床实验室在选用ELISA试剂前应认真进行评估梅毒螺旋体快速检测试验（TP-RT）原理：双抗原夹心免疫层析试验或间接法免疫渗滤试验，多采用胶体金进行标记，同时检测IgG、IgM抗体（双抗原夹心法）或单测IgG抗体（间接法）优点：1、简便、快速，不需要特殊的仪器2、适合于单人份操作，可用于较紧急和实验室条件差的场合不足：1、临床评估资料不多，敏感性、特异性尚有待进一步考查2、无法实现自动化，结果判断主观3、测定结果受温度和时间的影响较大4、价格较高梅毒血清学试验结果的临床意义RPRTRUSTTPPATP-ELISA临床意义阴性阴性无梅毒诊断证据（但一期早早期，三期晚期，梅毒合并HIV）阳性阳性现症梅毒(梅毒孕妇所生的婴儿除外,其他螺旋体疾病)阳性阴性生物学假阳性阴性阳性梅毒经治疗痊愈后（早期梅毒）CDC：现梅毒筛查检测策略EIAorCIAEIA/CIA+EIA/CIA-定量RPRRPR+梅毒RPR-TPPATPPA+梅毒TPPA-如果怀疑为潜伏期和一期梅毒的青霉素治疗结合临床症状和流行病学诊断和治疗决策结合临床症状和流行病学诊断和治疗决策两个特殊人群的梅毒诊断老年人:老年人群（特别是80岁以上）的梅毒抗体阳性率要高于其他人群，但许多梅毒螺旋体抗原血清试验和/或非梅毒螺旋体抗原血清试验呈阳性的老年病例并没有明显的临床症状。这可能是既往感染或隐性感染的情况，也可能是检测方法的假阳性所致，但一般情况下很难明确区分。实验室应明确记录检测结果，并建议临床根据实际情况进行处理孕妇晚期妊娠时，少数情况下可突然出现梅毒特异性抗体和/或反应素阳性，应提醒临床注意既往梅毒感染复发或假阳性的可能性，并进行随访观察以下情况不做隐性梅毒诊断，也不作为隐性梅毒病例报告术前、孕产妇非梅毒螺旋体抗原血清筛查试验阳性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。应做进一步确证，或由皮肤性病科医生会诊，或转诊到皮肤性病科，进一步检查后确认是否为隐性梅毒。术前、孕产妇梅毒螺旋体抗原血清试验(如ELISA)阳性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。应进一步做TRUST或RPR检测，或由皮肤性病科医生会诊，或转诊到皮肤性病科；或1个月后随访，再做化验。以下情况不做胎传梅毒诊断，也不作为胎传梅毒病例报告生母患过梅毒，经过规范的长效青霉治疗，非梅毒螺旋体抗原血清筛查试验阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)；所生婴儿没有任何症状与体征，筛查试验阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)，梅毒螺旋体抗原血清确证试验阳性，不做为胎传梅毒病病例报告，进行随访关于胎传梅毒的诊断怀疑感染梅毒的新生儿或婴儿应在出生时、生后3个月、6个月、18个月做梅毒血清学检查检查RPR滴度很重要，母亲与新生儿或婴儿最好在同一个实验室进行检测，如果新生儿或婴儿的滴度高于母亲提示有胎传梅毒如果抗体来源于母亲，一般地，婴儿在3个月RPR滴度开始下降，在6个月成为阴性。如果6个月后RPR仍然阳性，应做进一步检查如果出生后18个月，TPPA检测结果为阳性，可诊断为胎传梅毒出生时梅毒血清检测阴性时不能排除为胎传梅毒，因有窗口期。如果怀疑婴儿感染梅毒，在出生后3个月应重复做梅毒血清检测IgM抗体不能通过胎盘胎儿在宫内感染梅毒螺旋体抗体后，在胚胎晚期(6-9个月)能合成IgM抗体新生儿或婴儿检出19S-IgM抗体是诊断先天梅毒证据IgG抗体能自母亲通过胎盘转给胎儿，从母亲来的IgG抗体一般在6个月消失新生儿自身的IgG抗体，在出生后第3个月开始形成谢谢！