国外医院管理与经营(孟国祥)

1国外医院管理与经营孟国祥南京医科大学医政学院2目录1、出资人制度和法人治理结构;2、医疗管制;3、医疗安全与风险管理;4、医院治理模式;5、医院综合管理;7、医院经营管理31、出资人制度和法人治理结构美英模式特点股东高度分散德日模式特点股东相对集中、稳定家庭模式特点稳定和个人(或家庭)控股（香港）出资人制度4英国公立医院管理制度改革服务体系中引入市场化运作医院托拉斯医院托拉斯的治理结构医院托拉斯的财务管理制度医院托拉斯的人事管理制度医院托拉斯的约束机制改革的启示5新加坡医院改革公立和私立卫生机构的二元结构初级卫生保健服务提供：20％政府机构提供，80％私立机构提供；医院服务提供：80％政府机构提供，20％私立机构提供；公立医院改制－－保健公司（国有民营）政府100％股权，不盈利，政府以津贴病人的医疗服务消费方式拨款津贴医院；卫生部对医院有管理控制权6日本医院的产权制度改革产权分类国立医院公立医院（省市所属）民营医院私人医院医院产权的特点民营医院多（70％）公立医院少；民营医疗集团和连锁医院多（盈利不分红）产权管理谁所有，谁负责，谁投资，谁管理；启示：公立医院为主体？军队、企业医院？增加公立医院的投入，鼓励保险团体和宗教团体收购公立医院？7上海模式的框架卫生投融资基本框架是成立三家公司：一是原上海市国有资产经营公司，负责增量资本的投入；二是成立上海市卫生国有资产经营公司，接受市国有资产管理委员会卫生国有资产的授权经营，负责原卫生国有资产存量资本的投入；现在的“申康公司”三是上述两家公司，以一定的股权比例，组建子公司，即上海市卫生投资发展公司，代表政府行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营。8各国国有医院的产权改革经验医院作为具有法人组织结构的独立实体，不仅要遵循私营公司法经营，还要服从私营公司必须遵循的竞争法和其他商业法，医院使用资产负债表，同时模仿私营公司的财务结构转让债务和产权。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率，并有效地控制了医院服务费用开支，这种模式就是医院的所有权(国家所有)和经营权(私人有限公司)分离的体制。9美国的医疗管制90年代前，医疗管制的中心是费用的控制。90年代后，医疗管制的中心是建立公平合理的医疗服务提供体系发达国家都存在旨在保护全体国民的医疗保险或者保障制度，由政府以某种方式调整这种费用负担，以政府宏观调控的方式，抑制医疗消费价格和医疗投资。而美国则主要依靠在竞争中确立相应的系统控制原则，而不是采取政府实施宏观控制的方式。2、医疗管制10美国的医疗管制收费管制为应对医疗费用上涨，政府导入了许多法规性限制措施。政府通过计划审批和贷款担保的方式鼓励建立健康维持组织(HMO)，推行这种重视预防保健的预付制团体行医方式。划拨给HMO的一半基金被分配到医疗服务提供不足的地区。政府鼓励HMO的目的不是扩大规模而是控制费用，是政府首次使用正式调控手段控制医疗服务。1982年，均衡税款和会计职责方案(TEFRA：TaxEquityandFiscalResponsibilityAct)制定，政府为每个人支付高额保险费即按服务项目支付制的人均医疗费的95％。1983年导入按疾病分类定额支付制(DRG)。这一新的医疗照顾支付制度激励医院在治疗医疗照顾患者时节省开支，提高效率。DRG的应用表明了政府在费用控制过程中作用不断增强。它深化了政府满足公众对卫生保健费用控制要求的意图。医疗照顾收费的一项重大改革(医生支付改革法案)于1989年通过，也确定了医生的固定费率。这一联邦法令把专科费用降低了20％，而把通科和家庭医生以及从事预防保健的内科医生的收费提高了40％。主要目的是让医疗照顾更集中于预防和健康维护，而不是治疗本身。同时，还限制了除了获得政府支付还能够向患者收取额外费用的医生的数量，1992年限制到25％，1993年限制到20％，此后限制到15％。11服务内容管制1972年，美国设置职业标准审查组织(PSRO：ProfessionalStandardReviewOrganization)。职业标准审查组织由开业医生和正骨医生组成，他们决定所提供的医疗服务是否为必须的，是否符合职业质量标准，是否尽可能地具有高效率和好效果，意欲保证高质量保健。商业公司和保险公司展开“买方的反叛”，即寻求通过控制医疗工作从而达到控制卫生保健费用的目的。12服务内容管制管理保健计划管理保健是一种健康组织，就象HMO一样，通过监督医生和医院的工作，限制患者在一个特定的管理保健网络内专科就诊的次数，和到该网络以外其他医生处就诊的次数，患者住院需要提前得到批准等措施来“管理”或控制卫生保健费用。1994年，参加健康保险的美国人中约有51％参加了管理保健计划。13投资管制针对医疗设备投资过度的问题，美国废止了促进病床建设的Hill-Burton法，1974年制定了国家卫生规划和资源开发法条例(NationalHealthlanningandResourcesDevelopmentAct)，对超过一定规模的医疗上的设施设备投资，必须获得主管医疗计划当局的许可（需要证明书法案CON：CertificateofNeed）。14联邦医疗数据库1989年美国建立了全国性的数据库，用于识别不称职的医生、牙医和其他持有开业执照的卫生工作者。数据库中存储的内容包括被吊销执照以及其他重大惩罚，还包括医疗事故的处理和判决结果。这是联邦政府惩戒医生的重大举措之一。质量管制15质量管制第三方评价美国一直有对医疗进行“第三方评价”的传统。医院联合鉴定委员会(JCAH：JointCommessionAccreditationofHospitals)。1970年制定了最初的认定基准(AMH：AccreditationManualforHospitals)。卫生保健组织联合鉴定组织(JCAHO：JointCommissiononAccreditationofHealthCareOrganization)。由于HMO等医疗提供组织之间的竞争，与这些组织有契约关系的企业不仅开始要求提供有关保险价格方面的资料，而且要求提供关于这些组织及医生个人的医疗质量方面的资料。16资助医疗计划项目是为医疗管制的手段之一。例如，为改变医疗服务地理分布不均的问题，联邦政府资助国家卫生服务团体(NHSC)计划，征召和帮助组织如内科医生、正骨医生、牙医和医生助理等卫生提供者在偏僻和低收入地区开业行医。自愿为NHSC服务的医生会因参加服务而获得经济上的鼓励，NHSC为医学生提供奖学金，让他们毕业后通过参加项目给予回报，该团体每给予一年的资助，就需要医学生在该团体中服务一年。17医疗管制新加坡政府认为，用于医疗的费用，是让人民更健康。政府对医院的经营管理者有考核，但这种考核不只是经济指标，还包括大众的健康保障。有专门的委员会负责对出院病患在院期间的处置情况、治疗效果等进行跟踪反馈。这就可以防止和减少医生给病人做不必要的检查，开不必要的药物，住更长的医院。18美国国家安全网公立医院关于我国政府退出的公立医院，考虑有这样几种出路：对一部分公立医院实行“资产所有权和经营权的分离”，实行国有民营的改革；另一部分公立医院政府完全退出，使之转制为民办非营利性医院，也可以转制为民办营利性医院，可以实行不包括国有产权的股份制改造。19一种观点认为，公立医院内部可以实现产权主体多元化，这是公立医院的改革出路，认为公立医院可以形成混合所有制，可以通过股份制改造，国有资本控股，非国有资本入股，使国有资本保值增值。另一种观点认为，公立医院内部绝不能形成产权主体多元化，这是公立医院的根本性质决定的。卫生部认为，为保证公立医院社会目标的实现，防止国有资产流失，医疗服务业的产权制度改革不能采取在医院内部实现产权主体多元化的方式，而应对公立医院体系实行产权的重新安排。美国国家安全网公立医院20美国国家安全网医院美国国家安全网医院从1980年的5家公立医院，发展为现在的100多家。有公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，也有民间的非营利医院。负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。而不是参加医疗保险因而享受基本医疗服务的公务员和职工。安全网医院从各种方式筹集资金。大部分资金是政府的项目拨款，地方政府补助17％；公办老人医疗照护18％；公办穷人医疗救助38％；商业保险20％；自费病人7％。公立安全网医院的相当大的一部分医疗服务是没有补偿的，为对那些不能支付或不愿支付的病人提供的医疗保健。21美国国家安全网医院的启示我国继续留在政府内的医院同样需要重新定位自己的职能：要把保护公共健康安全作为自己的主要职责；保护弱势人口的健康为主要目的。不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口；要盯住那些没有条件享受医疗保险的弱势人口。对穷人提供医疗救助、对保险不足的流动人口打工族提供医疗安全网。22美国国家安全网医院的启示判断医院的营利性和非营利性参考美国的经验，只有那些对弱势人口提供大量慈善性服务的医院才有资格申请免税优惠。我国政府医院和非政府医院实行相同的收费办法和标准，基本上都不对弱势人口提供慈善性服务，政府医院和非政府医院的待遇平等问题值得研究。23美国国家安全网医院的启示由于我国的医疗保障制度和体系与国外不同，所以，总体上非营利性医院占主体，无论从医疗设备、软硬件建设、规模都明显地好于或高于营利性医院，在百姓心目中的地位也占有绝对优势。国外与我国国情恰恰相反，一般而言，私人医院的设备、软硬件建设、医疗环境、服务质量都好于州立或国立的医院，保险公司支付的金额较少。公私立医院共同发展，造就了医疗卫生的繁荣和现代化。新加坡私立医院占30%。私立医院并非只讲经济效益，私立医院往往更注重质量和服务，他们对成本和服务的理解更深刻。24台湾医院的管制台湾地区1997年有医院773家，其中公立医院仅95家，占12.3%；诊所15872家，其中公立497家，占3.1%，96.44%为私立医院及私立诊所。对台湾地区医院进行评鉴(相当于大陆的等级医院评审)有效期限为三年。台湾医疗门诊服务的96％是由私立机构提供，政策对医院管理主要抓好三方面的工作：一是建立医疗网计划，二是对医疗提供方开展总额支付制度，三是实施医院门诊合理管理，以减少卫生资源的浪费。“门诊合理量”用来限制门诊就医机会。253、医疗安全与风险管理国外对医疗事故与纠纷的定性主要根据后果，一般采用法律裁决。医生与患者的关系是契约关系，一旦发生医疗事故，多是追究法律责任。其基本特点是：一要经过法律程序；二要给予经济赔偿。在一些国家中，医疗事故从概念上并无严格的责任事故与技术事故之分，追究法律责任主要看后果。但在分析问题时，习惯上把事故分为两种：一种是由于工作失职、治疗方法的根本错误或不负责任所致(相当于我国的责任事故)；另一种是由于技术水平不高或经验不足所致(相当于我国的技术事故)。26澳大利亚的医疗事故处理政府在法庭设有卫生顾问，由律师担任，下设几名助手，专门负责医疗事故的判定与处理。患者因医疗事故死亡、精神病死亡或麻醉死亡，在24小时内医师不能签署死亡证明书，要首先报告警察局，经卫生顾问审查。患者有异议时可以向法院起诉。如果卫生顾问调查后认为是医疗事故造成患者死亡的，医生要到法庭受审。医师一般都参加个人保险；护士和其他工作人员保险费由单位交纳。27英国的医疗过失审理审理医疗过失案件时，法院对医疗过失提出的赔偿，要求受害人提供证据。举证责任在患者一方。上议院认为，医生诊疗时，需按照一个由医术高超和经验丰富的人员组成的团体认可的方法行事。民事责任和人身伤害赔偿委员会认为，在医生与患者之间有一种特殊关系，医疗措施包含有某些风险，有时是实验性的风险。因此皇家医学委员会建议，目前在医疗事故中不应采用无过失责任原则。28新西兰的医疗事故处理由劳动部、社会福利部、卫生部联合在中央和地方分别设立意外事故赔偿委员会，主席由劳动部推荐，助手由法院的律师担任。法律规定