常见骨肿瘤的 X线诊断

常见骨肿瘤的X线诊断骨肿瘤影像的分析方法肿瘤基质肿瘤细胞产生的细胞间质为肿瘤基质，包括骨样、软骨、肌肉和胶原等基质。X线平片不能直接显示基质，但基质钙化后可显像，仔细观察基质有无钙化及形态对诊断至关重要。基质可钙化或不钙化，原因不明。不是所有肿瘤和肿瘤样病变都产生基质，不形成基质的骨肿瘤有骨囊肿、巨细胞瘤和尤文氏瘤，有时病灶有混合基质，如骨纤维异常增殖症、软骨粘液样纤维瘤和骨软骨瘤。钙化是指钙或其他无机盐沉积于已有的有机物质上，有3种：①生理性钙化，主要见于细胞产生的骨、软骨基质；②营养不良性钙化，发生于退变组织，见于多种良恶性病变；③转移性钙化，继发于代谢病，如甲旁亢软组织钙化。当遇到骨肿瘤或肿瘤样病变时，应仔细检查，可用平片、CT等以确定有无基质钙化,MRI显示钙化不理想。如果有钙化，应仔细分析钙化形态及形式（看钙化形式是否提示病变为骨性、软骨性或纤维性），因为基质可不钙化，因此一个无钙化溶骨病灶，不能除外骨性、软骨性肿瘤。病灶边缘分析是判断骨肿瘤生物活性（即生长速度），同样骨膜反应分析也是判断肿瘤生物活性的一个指标，而基质钙化的分析有两个主要原因：①基质钙化的形态可以提示定性诊断，即环形和弧形钙化提示为软骨类肿瘤。相反，肿瘤边界和骨膜反应分析一般不能作出定性诊断；②基质的X线表现是生物活性的间接指标。例如患者原来X线平片有钙化，后来平片显示钙化消失，即钙化转化为无钙化，表明钙化消失区生物活性改变和增加，应为活检取材点，常为良性或低恶性向高恶性转化。合并感染时可出现钙化向非钙化转化。相反，非钙化向钙化转变少见，不是恶性征象。基质有下列几种：①骨性基质：X线表现为斑片状致密影，一般平片表现很明显，致密影大，一般大于1cm，有“实性”、“云雾状”和“象牙质样”致密影，边缘可清楚或模糊，但主要是确定骨性基质。②软骨基质：钙化有3种，一为细小点状（斑点状），二为小融合区钙化（斑片状），三为弧线样（环形，弧形钙化），为软骨结节周边钙化。非肿瘤营养不良性钙化和缺血性骨样组织可有类似斑点状或斑片状钙化。③脂肪基质：骨内脂肪瘤平片一般不能显示，有时可见中央型钙化，软组织脂肪瘤因密度低可以显示，CT和MRI可以清楚显示脂肪基质。④混合型基质：典型例子为骨纤维异常增殖症，可产生各种基质，如骨纤维异常增殖症病灶可以完全溶骨性，也可以表现为轻度到中度纤维骨化（即毛玻璃样改变），有时可完全骨化。显示基质钙化最好办法为X线平片，CT有时可显示微小钙化，而MRI帮助不大。骨基质的分析是肿瘤定性诊断的关键，同时也是肿瘤生物活性的间接指标。软组织改变软组织改变可以提供许多诊断线索。软组织异常征象包括皮肤移位、肌肉间隔移位、模糊、密度增高、钙化和积气。当骨皮质破坏处出现软组织肿块常为恶性肿瘤。很明显感染病变因水肿而使软组织弥漫肿胀，肌肉间隙模糊，而无软组织肿块。而肿瘤软组织肿块常为局限密度增高影，边缘可以光滑或模糊，肌肉间隔移位，范围局限明确。在显示软组织改变，MRI,CT有明显优势，尤其MRI是显示软组织改变最理想方法。关节改变仔细观察附近关节改变对诊断非常有帮助。一般来说，肿瘤不突破骨性关节面，不侵入关节腔，不累及对侧骨性关节面。而感染则明显不同，当感染病灶邻近关节时，可以破坏骨性关节面，关节软骨，进入关节腔，甚至破坏对侧骨性关节面。这一原则适应于所有关节，包括骶髂关节和椎间盘。关节间隙狭窄可局限性或均为狭窄，局部狭窄见于退行性变，而均为狭窄见于炎症性关节炎，如类风湿。同时，一些关节病变可类似肿瘤，典型例子如关节下退变的囊性变类似骨髓肿瘤。注意关节有明显退变征象可以区别。还有类风湿、痛风和绒毛结节性滑膜炎。化验检查许多化验检查对各种骨关节病变、骨肿瘤的诊断很有帮助。常规检查最少应包括全血计数、血沉、血钙磷、血碱性和酸性磷酸酶、血清总蛋白，还有各种特殊检查。强调指出：在骨肿瘤诊断中，临床、X线与病理三结合，而且，各种影像检查方法，平片、同位素扫描、血管造影、CT,MRI等各有优缺点，应合理应用。绝大多数肿瘤如消化系统和呼吸系统肿瘤，均以病理诊断为最后诊断。但骨肿瘤不同，应强调临床、X线与病理相结合。主要原因是骨肿瘤成分的多样性，病理取材点不同，可以得出不同的诊断，尤其是当骨肿瘤突破骨皮质扩展到软组织时，其软组织部分的组织学特征与骨内部分明显不同。例如X线平片显示一骨肿瘤起源于骨内，肿瘤中心部位活检为骨肉瘤，但软组织部分活检结果与软骨肉瘤或多形性肉瘤相符，即骨肿瘤的“三重性”。X线平片整体观念强，确定肿瘤生长速度比较可靠，同样由于骨肿瘤同一肿瘤X线表现的多样性和不同肿瘤X线表现的同一性，因比X线诊断应密切结合临床和病理，当对某一患者诊断意见不一致时，最好的解决办法是临床骨科、放射科和病理科医生的密切合作，综合分析。骨肿瘤？骨肿瘤是指在多种不同因素（内在、外在）的共同刺激下，导致骨组织本身或附属于骨的其它组织细胞异常的新生细胞群。骨肿瘤良性过度恶性骨瘤骨软骨瘤软骨瘤软骨粘液样纤维瘤巨细胞瘤原发转移Ｘ线检查的作用：1、可显示肿瘤的部位、判断良、恶性。2、可区分是原发或转移。3、确定治疗方案、估计预后观察骨肿瘤时病变部位病灶数目肿瘤边缘骨质改变有无骨膜有无增生软组织变化临近骨情况一、良性骨肿瘤一)、骨瘤：起自膜化骨。(颅骨、面骨)好发部位：颅骨及副鼻窦内。Ｘ线表现：瘤体为密度均匀一致、轮廓光滑的圆形或半圆形高密度影，基底宽广，向外生长。（二）、骨软骨瘤又称外生骨疣分单发及多发二种，单发多见，占90％，好发10～20岁的青少年，直至全身骨骺线融合后即停止生长。病理骨质组成的基底和瘤体软骨组织组成的盖帽（其生长有赖于此）纤维组织形成的包膜肿瘤的基底部可宽窄一与骨干相连，骨皮质由骨干延续至肿瘤远端，瘤体内的骨松质与骨髓腔相连。１、单发性骨软骨瘤Ｘ线表现：部位：好发于长骨干骺端，自骨端向骨干方向生长的骨性肿块，向外突起，肿瘤基底部可宽窄不一，顶部有不规则钙化。２、多发性骨软骨瘤有家族性、遗传性，可起自婴儿，成年后停止生长。Ｘ线表现：１、累及多骨，常左右对称。２、长骨干骺端增粗，变形，皮质变薄，骨疣向旁突出，外形不一。软骨粘液样纤维瘤发病年龄：10—30岁居多。发病部位：好发于下肢骨，特别是胫骨上端和股骨下端，腓骨、颅骨、肱骨、手、足、肋骨、骨盆及脊柱。X线表现呈偏心性生长的分叶状膨胀性透亮区，常表现为多囊蜂窝状，其中有粗细悬殊的骨脊纵横交错，少数为单囊状。周围骨质硬化，以髓腔侧为著。呈分叶状或波浪状。病变外缘的骨皮质膨胀变薄，甚至破坏、中断、消失，形成软组织肿块。常见骨膜增生。少有钙化。鉴别诊断巨细胞瘤：发病年龄较大，病变处呈溶骨性皂泡样改变，膨胀更显著，呈横向生长，邻近正常骨无硬化现象。多房性骨囊肿：发病年龄较小，多见于股骨和肱骨上端干骺中央部，不呈偏心，分叶不明显，周围硬化较轻，易病理性骨折。软骨母细胞瘤：发病年龄10—20岁，好发于骨骺。肱骨上端最常见，膨胀性较小，瘤内无骨嵴，常见斑点状钙化、骨膜反应。_男_43岁，病史：左胸壁包块3-4年，近日感觉疼痛加剧。病理：软骨粘液样纤维瘤。软骨瘤软骨瘤分为：内生和外生，内生软骨瘤分为单发和多发。多发性软骨瘤伴有软组织血管瘤成为马富西氏综合症。多发性软骨瘤合并畸形者称为奥利（Ollier)氏病，有遗传性。发病部位：好发于手足短骨。X线表现囊状膨胀性透光区，常有薄层硬化线，无骨膜反应。软骨的钙化，占一半，可表现为点、弧、环或块状。其中，环状钙化为其特点。鉴别诊断短管状骨结核：骨气鼓。多见于10岁以下的儿童，病变常侵及掌指骨及蔗趾骨的骨干，多不累及末节指、趾骨。骨质呈梭形膨胀，可有死骨及窦道形成。上图病人资料KONGQINGZUEN/81岁_男__33手部肿物50余年，近2、3年感觉疼痛加剧，局部软组织见溃疡面，愈合不佳，现住院准备手术治疗（骨外1床）病理：内生软骨瘤恶变为高分化软骨肉瘤（周围软组织内为恶变之瘤骨）。（三）、巨细胞瘤常见，好发于青壮年，因其具有复发、恶变和转移倾向，故将其分为良、恶性之间的一种特殊类型。巨细胞瘤Ｘ线表现：１、好发于长骨骨端，表现为密度减低的溶骨性改变，偏心性膨胀性生长，也可呈多房性透光区，似“肥皂”泡状，与正常骨分界清楚。２、骨皮质因肿瘤膨胀而变薄，无骨膜增生反应。３、很少穿破皮质进入关节。诊断要点：王云钊教授指出：骨的多房性破坏呈皂泡状改变着。骨的单房性破坏边缘有筛孔样改变着。肿瘤突破骨皮质或骨壳，又在肿瘤外围形成单层或多层骨壳着。女，24岁。跟骨巨细胞瘤二、恶性骨肿瘤X线特点：1、边缘模糊，界限不清，形状不规则。2、骨组织不规则破坏，常侵犯骨皮质。3、瘤骨：象牙质，棉絮状，光芒状。4、骨膜反应。5、软组织肿块。6、可破坏邻近骨。成骨肉瘤多见于青少年，好发于长骨的干骺端，发展快，转移早，预后差，死亡率高。病理：1肿瘤周围无包膜2浸润性生长，侵犯软组织3瘤组织主要是瘤性骨组织和类骨组织。根据瘤骨组织的多少可分为：1、硬化型成骨肉瘤（成骨型）2、溶骨型成骨肉瘤3、混合型成骨肉瘤（一）、硬化型成骨肉瘤肿瘤常起自骨膜下及骨皮质，向各个方向发展，侵犯骨皮质和骨松质。Ｘ线表现：１、骨膜反应平行型葱皮型三角型２、骨质变化瘤骨，成骨肉瘤的组织学特征有三种形态：1).象牙质:为致密硬化，边缘尚清的肿瘤中央部分；2).棉絮状瘤骨:边缘不清，常有环状钙化存在；3).针状瘤骨；密度明显增高，为瘤组织侵犯软组织。３、软组织变化可见软组织肿胀及肿块，常边界不清，肿块内可见团块状瘤骨及放射状骨针。男，15岁。股骨下段骨肉瘤（二）、溶骨型成骨肉瘤肿瘤常起自骨松质，以溶骨性破坏为主。Ｘ线表现：大片状溶骨性骨质破坏区，界限不清，有三角形骨膜反应，瘤骨少或无。胫骨上段骨肉瘤三）、混合型成骨肉瘤介入上述二者之间，有不同程度的骨膜反应及骨质改变。三、转移性骨肿瘤转移途径：血行、淋巴路、直接蔓延等。特点：１、多发；２、红骨髓处；３、无骨膜反应；４、肘、膝以远转移少见；５、软组织肿块少。（一）、溶骨型多见，以破坏为主。Ｘ线表现：多发、圆形破坏，边界不清，似虫蚀状，也可呈边界不清的大片状骨质破坏区，多引起病理性骨折。发生在脊柱的转移瘤应与结核鉴别。上图病人资料左大腿肿胀疼痛，红。有乙肝病史多年，一月前在外地查B超发现肝部异常（具体不详），来院途中上车抬腿时，疼痛加剧，不能活动。遂拍片显示左股骨转子间见骨折线，股骨见虫蚀样骨质破坏。考虑左股骨转移瘤并病理性骨折。上图病人资料_男_64岁__11CT:肺Ca合并肺转移，肋骨转移，胸椎转移WANGFENGLING_Ů__52中心型肺癌。男__6810年前发现右小腿中段内侧见一约‘枣’样大小的软组织肿块影，边界清，08年4月外出时用力后突感右小腿疼痛来院就诊，近日来复查：查体：右小腿见软组织明显肿胀，边界不清，动度差，质硬，皮温增高，见血管隆起影，颜色略紫，下段皮肤呈紫黑色。经随访，患者为肝癌。_男_65岁__53左肩部疼痛5月余，近期右季肋区疼痛，透视下观察：左肺中野及右肺下野见类圆形结节影，右膈面上方见条带状高密度影，右膈面模糊，左膈面见条索状胸膜增厚影，双侧肋膈角变钝。脊柱转移瘤与结核鉴别点转移瘤：椎体压缩变形，椎弓根破坏明显，椎间隙保留，骨质无疏松。结核：椎间隙变窄或消失，相临椎体破坏，变形。（二）、成骨型较少见，多为生长较缓慢的肿瘤转移而来，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。好发部位：骨盆及腰椎。Ｘ线表现：骨内片状、团块状、边界模糊的致密影，骨的正常结构消失，常无骨膜反应，也不侵犯软组织。良恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━骨的形态大致不变，可有局部由于破坏，新骨形成及骨折，扩张突出畸型骨的形态常有改变骨的结构尚能保留，呈膨胀性不规则骨质破坏和瘤骨形成，改变较大肿瘤的边缘界限清楚大多不清楚骨膜增殖无明显，呈放射或三角形骨膜肿瘤附近骨不受侵犯，可有常受侵犯，可有骨质破坏压迫性改变附近软组织不受侵犯常被波及，广泛侵入周围软组织中生长速度缓慢迅速病理骨折少见多见转移无常有转移•男，12岁，发现左上臂肿胀一天，疼痛，检查见左肱骨上段