新生儿体格检查

新生儿体格检查体检目的及注意事项•体格检查的目的：获得有关生长发育的资料发现危重情况发现遗传疾病及先天畸形体格检查注意事项•手法需要相对温柔而快捷•要适合不同的胎龄和日龄•早产儿的体检应有别于足月儿•耐力容许的限度内需要重复检查•喂奶后的腹部检查很容易引起呕吐•不要忽略了肛门闭锁和多指（趾）。医生检查准备注意的问题•在接触前后都应认真洗手。•有条件的NICU除了洗手以外，还应在检查每个危重新生儿时换用一次性手套。•听诊器和其他检查器械也应该清洁。•预防院内交叉感染。◆室温：室温至少应在20℃以上，阳光充足，空气流通，并须注意保持适当湿度，应定期进行消毒。第一部分一般检查一般检查项目◆测量：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身长、头围、胸围◆观察：外貌全身皮肤••外观•头大，躯干长，头部与全身的比例为••1：4。胸部多呈圆柱形；腹部呈桶状。••四肢短，常呈屈曲状。通常新生儿出生••后采取的姿势，反映了胎内的位置。•姿势和自发动作：•正常足月儿肢体以屈肌张力占优势，•头位分娩的新生儿往往呈现上下肢内收、•屈曲，上肢呈“W”状，下肢呈“M”状，•而臀位分娩儿的下肢往往呈外展、外旋。•两手手指紧握拳，只是在睡眠时稍放松。生命体征•体温：•大多数采用腋下测量体温。•需要了解中心温度时可采用直肠测肛温。•体温增高应注意环境温度。•呼吸：•出生后1小时自主呼吸频率为40次/分。•血压正常值与胎龄和日龄有关。体重，身长和头围•体重测量应精确到克。•身长测量用固定的测量床或测量尺。•头围测量：正常新生儿的平均头围是34cm,胎龄评估（胎龄=总分+27）体征0分1分2分3分4分足底纹理无前半部不明显前1/3前1/2明显深前2/3乳头形成难辨，无乳晕明显可见,乳晕0.75乳晕点状0.75cm乳晕边缘突起0.75cm指甲未达指尖已达指尖超过指尖皮肤组织很薄胶胨状薄而光滑光滑，中等厚度稍厚，表皮皱裂翘起厚，羊皮纸样皱裂中国15城市不同眙龄新生儿出生体重百分位数曲线图皮肤•胎脂覆盖（一层薄薄的淡黄色奶酪状胎脂）•面部、眼睑部血管瘤，或微血管痣•先天性血管瘤•瘀点和瘀斑可能与产伤有关•皮窦、漩涡状的多毛部位•前额和鼻尖部1mm的粟粒疹•新生儿毒性红斑蒙古斑俗称胎记第二部分系统检查头和颈胸部腹部脊柱和四肢外生殖器和肛门神经系统头面部•颅骨软，骨缝未闭，具有前囟及后囟。前囟直•径通常为2～4cm，后囟一般只能容纳指尖。囟门•过大常见于脑积水、佝偻病及宫内感染患儿。•出生时因颅骨受产道挤压，常有不同程度的变•形，骨缝可重叠。顶先露分娩的新生儿头部可显得•狭长，先露部位经常见到水肿和瘀块，几天内可褪•去。有头颅血肿的新生儿头部可表现为囊肿样的肿•块，通常需2～3个月内消散。颅骨头•产后头颅水肿（先锋头）•头颅血肿•腱膜下出血病因及部位发生时间及临床表现消退时间及处理———————————————————————————————————头颅水肿产道挤压头皮出生当天，先露部位可凹性（先锋头）皮下组织水肿，2-3天消失无波动感，边界不清，过骨缝。不用治疗———————————————————————————————————头颅血肿产钳或胎头吸引出生后第2天，边界清楚，有波骨膜下出血动感2周-3个月消退不过骨缝，表皮正常。纠正贫血，不可抽吸———————————————————————————————————腱膜下出血吸引器、产钳生后数小时，边界不清，有波动感骨膜与头皮腱膜之间几天-几周消退。自然分娩过骨缝。可有贫血、休克。酶原血症纠正贫血及低凝血面容及哭声•面容与家长的遗传基因有关系•特殊面容可提示一些特异性疾病的可能•哭声是新生儿查体的一部分•眼睛•生后第一天，眼经常闭合，有时一睁一闭，与眼•运动功能尚未协调有关。有难产史者有时可见球结•膜下出血或虹膜边缘一周呈红紫色，多因毛细血管•瘀血或破裂所致，可在数日后吸收。双眼上斜或内•眦赘皮应疑有21三体综合征。伴有眼睑水肿和大量•脓性分泌物常是淋球菌感染的典型表现。•正常瞳孔反射呈红色，若呈白色者提示有白内障、肿瘤或视网膜病的可能。眼睛•强迫其睁开眼睛检查比较困难•视觉检查•眼球运动协调•角膜白色提示先天性白内障•早产儿视网膜病耳朵•足月儿耳廓软骨发育已完善，双耳已能直立，耳廓畸形较少见。一般耳廓上缘与眼角平齐，偏低过甚则为低位耳，常与先天性畸形有关。•耳前窦道和赘生物（附耳）是第一腮弓分化的遗迹。•耳前乳头状赘生物提示可能有先天畸形。•耳中流出稀薄脓液要考虑中耳炎，如伴血水则考虑外耳道炎症。•听力筛查：耳声发射，脑干听力诱发电位口腔•哭闹时是检查口腔的最佳时机•口唇皮肤和粘膜分界清，粘膜红润，口唇能很好地反应新生儿是否缺氧•牙龈上可见由上皮细胞堆集或为粘液包囊的黄白色小颗粒，俗称“板牙”，或“马牙”，可存在较长时期，切勿挑破以防感染。硬腭中线上可见大小不等(约2～4mm)的黄色小结节(彭氏珠)，亦系上皮细胞堆集而成，数周后消退。•口腔：•舌系带有个体差异，或薄或厚，或紧或松。两•侧颊部各有一个隆起的脂肪垫，俗称“螳螂嘴”。•有利于吸吮乳汁，不可挑破。•巨舌症提示先天性甲状腺功能低下可能。•有时可见到唇裂或腭裂。•舌系带过短、舌下囊肿、唇裂、颚裂•此外，高腭弓也是先天性畸形的一个常见特点，应留心观察。鼻•新生儿鼻道狭窄，鼻腔常因分泌物堆积而堵塞，影响呼吸和哺乳。•后鼻道闭锁可致严重的呼吸窘迫•鼻翼煽动均是呼吸困难的表现•先天性梅毒患儿出生后可表现鼻塞、张口呼吸，过多的粘液阻塞鼻腔，鼻前庭皮肤湿疹样溃疡。颈部•新生儿通常显颈短，头好象直接长在胸腔上，颈部皱褶深而潮湿，易糜烂。臀牵引或产钳助产的婴儿，颈部因被牵拉而变细长。分娩造成的颈部肿胀常在一天后消失。如分娩时发生过胸锁乳突肌出血，则几周后可摸到同侧颈部花生大或橄榄大肿块，乃机化的胸锁乳突肌血肿，可导致其后发生斜颈。•颈部包块（囊肿或团块），如：甲状腺舌下囊肿•腮裂囊肿肩部•新生儿锁骨骨折是较常见的产伤，一般预后良•好，应仔细检查有无骨擦音。如发现患儿的上肢姿•势不对，或活动不自如，或局部肿胀，则应摄片确•诊。•如难产伤及臂丛神经，则可出现上肢麻痹，分上•臂型和下臂型，前者可出现上臂不动，肩部挛缩，•但握持反射存在，较多见；后者较少，发生较迟，•有手部平滑肌挛缩，握持反射消失，治疗较困难。胸腔和肺部•新生儿胸廓呈桶状，两侧扁平，是因胎内受上肢压迫•之故。少数新生儿有剑突外翻生后4～7天常见有乳腺增•大，如蚕豆或核桃大小，或见黑色乳晕区及泌乳，2～3周•可消退，此是由于母体内分泌的影响所致，切不可挤压以•防感染。•偶见在正常乳头下有一副乳，虽属先天异常，但只要不•影响美观，可不必进行手术。因肋骨水平位，新生儿呼吸•以腹式为主，如出现明显的胸式呼吸，或胸廓吸气性凹•陷，应考虑为肺部病变引起的呼吸困难。•足月新生儿安静时呼吸频率为40次/min，但变动很大，哭闹时呼吸可达80次/min。由于呼吸频率每时每刻都在变化，因此在确定呼吸频率是否正常时，需连续观察数分钟方能得到正确结果。•新生儿呼吸频率如持续超过60-70次/min，称为呼吸增快•健康新生儿安静时呼吸不费力，呼吸困难时可见胸骨上窝、肋间和剑突下凹陷，并常有呼气性呻吟。胸腔和肺部•胸围略小于头围•鼻翼煽动、呻吟、呼吸频率增快和吸气性三凹征•被称为呼吸窘迫。•可用单指扣诊，探及实质性肺炎和胸腔积液。•肺部听诊最好使用清洁、温暖的钟式听诊器。•胸腔内听到大水泡音，应警惕膈疝的可能•新生儿肺部的听诊和叩诊，其意义不如在成人和年长儿帮助大。只要呼吸正常，肤色好，就不必叩诊。新生儿患肺炎时，可不出现罗音。如呼吸音减低或双侧不对称，应进一步行Ｘ线检查。心血管系统•心脏检查前应先予安抚或喂奶使之安静。轻轻的触诊可•确定心脏位于右侧还是左侧，若触及强烈的心尖搏动，提•示血液动力学改变，系由先天性心脏病引起。•心尖搏动点位于胸故左缘第4肋间锁骨中线内•心脏叩诊较重要，初生头几天心脏显著扩大见于心内膜•弹力纤维增生症和心糖原累积症，先天性心脏病通常在出•生一周后心脏逐渐扩大。新生儿正常心率为120～140次／•分，睡眠时可降至70次／分，活动时可增至180次／分。•多数新生儿可出现窦性心率不齐，早博也比较常见，多属•功能性的，无须处理，一般一周后可消失。•正常足月新生儿血压平均70/50mmHg心血管系统•新生儿时期的心脏杂音，其意义不能立即肯定。•如初生第一天，若仔细检查约80％的婴儿可听到暂时性杂•音，此时不要立即诊断为先天性心脏病，除非持续３天以上；•窒息后婴儿，因三尖瓣乳头肌功能不良，引起三尖瓣关闭•不全，在胸骨左缘三四肋间或剑突下偏左可听到III～IV级收•缩期杂音，二三天内便可消失；•新生儿缺氧时，在胸骨左缘二三肋间可听到暂时性杂间，系•动脉导管开放所致，缺氧纠正后便可消失。•有些严重心脏畸形（或早期）并不产生任何杂音。又有时杂•音突然消失，并非意味着改善，而是猝死的先兆。如杂音响亮•而粗糙，且伴有呼吸急促、发绀，反复心衰，则强烈提示先天•性心脏病。腹部•正常新生儿腹部稍膨隆，较胸部略高。•腹部平坦或舟状腹见于膈疝，也见于某些消化道畸形如食道闭锁或肠闭锁，并且因闭锁部位不一而腹部外形各异。因肠壁平滑肌发育不完善，发生肠梗阻时以腹胀为主，很少见到肠型。•出生３天至１周内突然出现的极度腹胀，应考虑自发性胃穿孔。早产儿缺氧感染时出现腹胀，应考虑坏死性小肠结肠炎。腹部•新生儿肝脏常见触及，在右肋缘下１～２cm许，边锐质软。脾脏则在有的婴儿时而触到，时而触不到，乃因正常滑动之故。在深部触诊时，可触及左侧肾脏，而右侧肾脏往往被肝脏遮挡不易触及。新生儿腹部肿物最多见的是泌尿道畸形、肾胚胎瘤和卵巢囊肿，其次是胎粪性腹膜炎。腹部•脐部检查是新生儿的一大特点，生后脐带经无菌结扎后，一般1～7天脱落，脱落前应检查纱布有无渗血。脱落后脐部应保持干燥。•腹部的先天性缺损有先天性腹肌缺如有脐疝，最严重的一望可知的腹部畸形是脐膨出和腹裂。脐膨出与脐疝截然不同，透过其膨大突出囊膜（腹膜）可窥见腹腔的内脏；腹裂则为腹壁从中线处全层裂开，肝肠等内脏翻出。肛门和生殖系统•肛门闭锁不都是可以直接观察到的•生殖系统的发育是作为胎零评估的标准之一。•尿道口是否存在以及位置，阴囊的大小和颜色•正常足月儿睾丸已降至阴囊，如果尚未降入阴囊应沿同侧腹股沟探查。•较胖新生儿的阴茎被耻骨部的脂肪遮盖，显得短小。肛门和生殖系统•分娩造成的外生殖器水肿和阏斑时有所见。受母体影响，女婴阴道可见白带样分泌物，有时可见血性分泌物，称新生儿假月经，持续数日即消退，保持局部清洁即可。•男婴阴囊相对较大，鞘膜积液多见，根据成熟程度睾丸可下降至阴囊、腹股沟管，或在腹腔内不能被触及。性别的鉴定在新生儿期不应忽视，但阴囊裂、尿道下裂、阴蒂肥大往往使该问题复杂化。体检可发现的肛门异常主要是肛门闭锁和瘘管，新生儿生后第一次测体温常规用肛表，如遇闭锁可马上查知。四肢和脊柱•检查的重点是观察有无外伤和畸形。健康新生儿四肢呈•屈曲状，有不自主运动。胫骨弯曲、踝内收、足背屈见于部•分新生儿，可自行矫正。••锁骨骨折时一侧拥抱反射消失，肱骨和股骨骨折表现哭闹、•局部肿胀和运动障碍，•臂丛神经损伤可见患侧上肢瘫痪、肘关节伸直、前臂旋前、•指腕关节屈曲。•多指（趾）畸形是新生儿最常见的畸形，应注意检查。•常见的脊柱畸形为脊柱裂、脑脊膜膨出，均显而易见。•骶尾部的小窝、带毛黑痣、囊肿、脂肪瘤等均是隐性脊柱•裂的线索，不要轻易放过。神经系统•在进行上述各项检查时，已基本完成了对新生儿神经系统的大体评价，如精神反应、哭声高低强弱、肌张力和四肢运动、颈部和前囟状况等。醒觉状态的意识、头部的形状和大小，前囟和颅缝，脊柱中线上的肿物和其他畸形。•肌张力低下者表现为“蛙状位”，肌张力增高者表现为强直状体位。•下面是新生儿所特有的几个生理反射：•觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射谢谢