新生儿呕吐

新生儿呕吐定义u呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。u新生儿的呕吐动作不如成人或儿童典型。为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。发病机理u呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部，传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。发病机理u来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢，反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动，从而形成了呕吐动作。u呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核，故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。解剖特点u①新生儿食管较松驰，胃容量小，呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差，肠道蠕动的神经调节功能较差，腹腔压力较高等，均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因；u②胚胎时期各脏器分化和发育的异常，尤其是前、中、后肠的异常，容易造成消化道的畸形，使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道，逆行从口腔排出，形成呕吐；u③胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐；u④新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。u新生儿对水、电解质代谢的调节机能差，容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育障碍。而且新生长的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息，对新生儿的危害较大，应该引起临床医生的重视临床表现：u1.溢乳u大部分孩子在新生儿期都或多或少地出现过溢乳，溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水，如果奶水在胃内停留时间较长，可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育，随着年龄的增长逐渐减少，生后6个月左右消失。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。u2.吞咽动作不协调u也不属于真正的呕吐。主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留，吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月后功能逐渐成熟，可以自行恢复，神经系统损伤引起者的预后，取决于神经系统本身的恢复。u3.喂养不当u约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多；乳头孔过大或过小、乳头下陷，致使吸入大量生产空气；奶头放入口腔过多，刺激了咽部；牛奶太热或太凉，奶方变更和浓度不合适；喂奶病后剧烈哭闹，奶后过多过早地翻动小儿等，都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重，并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块，不含胆汁。u4.咽下综合征u约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。u呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。多于生后1～～2天内，将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。如无其它并发症，小儿一般情况正常，不伴有发绀和呛咳，轻者不需特殊处理，重者用1%碳酸氢钠洗胃1～2次即可痊愈。u5.胃内出血u新生儿出血症、应激性消化道溃疡、DIC等引起的胃肠道出血时，血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检查，可以做出明确诊断。u6.药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、非那根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐，一般停用后自然缓解。孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等时，药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内，引起新生儿呕吐。u7.感染u感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况，以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。u胃肠道外感染引起的呕吐也很常见，凡上呼吸道感染，支气管炎，肺炎，脐炎，皮肤、粘膜、软组织感染，心肌炎，脑膜炎，泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。呕吐轻重不等，呕吐物为胃内容物，一般无胆汁，感染被控制后呕吐即消失。u8.新生儿肝炎u起病常缓慢而隐匿，部分患儿在新生儿期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等，有的患儿仅表现为呕吐。u9.新生儿坏死性小肠结肠炎u感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特征征象。近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感，已经成为本病的重要诊断手段。u10.胃食管返流u很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征象的约占1/300～1/1000，其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流，可以引起返流性食管炎和食管溃疡。如果没有解剖结构上的异常，生后数月可以自愈。u11.贲门失弛缓多发生在青春期和成人，4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难，喂奶后可有乳汁溢出，体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张，贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见液平，胃内少或无气体。u12.幽门痉挛u为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动液，触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。u13.胎粪性便秘u正常新生儿98%在生后48小时内排胎粪，如生后数日内不排便或排便很少，就会引起烦躁不安、腹胀、拒奶和呕吐，呕吐物含有胆汁。全腹膨隆，有时可见肠型，可触及到干硬的粪块，肠鸣音活跃。腹部X线片全腹肠管扩张，可见液平和颗粒状胎粪影。肛查时可触及干结的胎粪，生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后，症状即可缓解。u14.新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿3～5天才排便一次，以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长，则出现腹胀和呕吐，呕吐特点与胎粪性便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大多数于满月后自然缓解。u15.颅内压升高新生儿较多见，新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等，均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。u16.遗传代谢病大多数有家族史u（1）氨基酸代谢障碍包括许多疾病，如苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、先天性赖氨酸不耐受症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等均有呕吐现象，另外还有各种疾病特有的症状，如皮肤毛发颜色淡、尿有特殊霉味、生长不良、昏迷、酸中毒、眼球震颤等，做血液检查可以确诊。u（2）糖代谢障碍如半乳糖血症、枫糖血症等，出生时正常，进食后不久出现呕吐、腹泻等，以后出现黄疸、肝肿大、白内障等。u（3）先天性肾上腺皮质增生症有很多种类型，以21-羟化酶缺乏最为典型。生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。外生殖器性别不清，男性阴茎大或尿道下裂、隐睾，女婴出现阴蒂肥大，大阴唇部分融合似男婴尿道下裂或隐睾的阴囊等。检查血浆皮质激素及其前体类固醇，如皮质醇、17-羟孕酮、脱氢异雄酮、雄烯二酮可以协助诊断。u17.过敏性疾病u小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐，新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏，常在生后2～6周发病，主要表现为喂给牛奶后24～48小时出现呕吐、腹胀、腹泻，大便中含有大量奶块和少量粘液，可以出现脱水、营养不良等。停用牛奶后呕吐消失。u18.食管闭锁及食管气管瘘，由于胎儿食管闭锁，不能吞咽羊水，母亲常有羊水过多,呛咳、青紫及吸入性肺炎下鼻胃管时受阻或由口腔内折回.u19.膈疝u出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀，如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿，表现为剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化，病死率很高。查体上腹部凹陷呈舟状，可见到反常呼吸。X线检查可以确诊，胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位，腹部充气影减少或缺如。u20.食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。85%患儿生后第一周内出现呕吐。立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。诊断主要依靠X线检查，钡餐发现膈上胃泡影或胃粘膜影可以诊断。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失，一般采用体位疗法，对有严重贫血、生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者，主张手术治疗。u21.肥厚性幽门狭窄u呕吐始于生后第二周左右，呕吐呈持续性、进行性，逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块，量多，有酸臭味。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐，患儿食欲好，饥饿感强，反复呕吐，患儿体重不增，大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物，为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水，低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐检查可见胃扩大，胃排空时间延长，幽门部呈典型的鸟嘴样改变，及狭窄而延长的幽门管即可诊断。超声检查有取代钡餐检查的趋势，超声检查可以直接看到肥厚的幽门括约肌，诊断的标准为幽门肌厚度超过4mm或幽门管的长度超过14mm即可诊断。诊断明确后即可手术治疗，效果良好。u22.幽门前隔膜为较少的先天发育异常，隔膜多位于幽门疝1.5～3cm处，多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小时在新生儿期就可发病，表现为进食后呕吐，常呈喷射状，呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄，但腹部触诊摸不到肿物。钡餐检查见不到幽门管延长、弯曲及十二指肠球压迹等肥厚性幽门狭窄的特点，可见幽门前1～2cm处见到狭窄处的缺损。本病需手术切除隔膜。u23.胃扭转胃扭转分为两型：器官轴型扭转和网膜轴型扭转,以器官轴型多见，约占85%。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开始呕吐，呕吐轻重不一，呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐，多在奶后呕吐，奶后移动患儿时更为明显，呕吐物不含胆汁。呕吐严重者可以影响生长发育。u24.先天性肠闭锁u闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠占25%，空肠较少，结肠罕见。发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁，多为膜型。高位时常常有羊水过多史，闭锁部位越高，呕吐出现得越早，十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐，呕吐物为胃内容物及十二指肠分泌液，除少数闭锁发生在壶腹部近端者外，大多数呕吐物内均含有胆汁，随着喂奶次数的增多，患儿呕吐逐渐加重，呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便排出，腹不胀或轻度膨隆。u发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要表现为腹胀，常在生1～2天开始呕吐，呕吐物呈粪便样，带臭味，无胎粪或仅有粘液样胎粪。u高位肠闭锁时，腹部立位X线透视或摄片可见2～3个液平面，称为二泡征或三泡征，低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面，闭锁下端肠道不充气，钡灌肠可见胎儿型结肠。手术治疗是惟一有效的方法.u25.肠狭窄u多为膜型狭窄，十二指肠发生最多，其次为回肠，空肠，结肠较少见。狭窄发生的部位越高，症状出现得越早，狭窄越明显著，症状就越严重。主要症状为呕吐和腹胀，多