新生儿呼吸机临床应用

呼吸机临床应用呼吸机参数的设定及如何调整参数原发病的病理生理胸片特点及肺容量呼吸机数据监测和呼吸力学监测所需的目标PaO2和PaCO2改善氧合:FiO2PIPPEEPIt影响PaCO2:PIPVRPEEP原发疾病：顺应性（肺和胸廓）阻力功能残气量是否有并发症：肺不张气胸胸腔积液心功能PPHN是否有医源性因素：气管插管大小插管位置插管阻塞镇静肌松药应用机械通气的指南⑴各种原因引起的呼吸衰竭：如肺部疾病，神经系统疾病，心血管疾病。⑵难治性低氧血症：FiO2为0.8—1.0时PaO26.67—8kPa（50—60mmHg）。⑶反复呼吸暂停，重症RDS等CPAP治疗无效者。⑷严重呼吸性酸中毒：PaCO26.67—8.66kPa（50—65mmHg）。⑸全身性严重疾病：如心肺复苏，多器官功能衰竭。⑹严重脑水肿，颅内高压，过度通气降低PaCO2，减轻脑水肿。机械通气指征①在FiO2为0.6的情况下,PaO250mmHg或经皮血氧饱和度85%(紫绀型先心病除外);②PaCO260~70mmHg伴pH值7.25;③严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备其中之一者。已确诊为RDS者可适当放宽指征。机械通气相对禁忌症机械通气应用后易发生严重气压伤的，或可能因为机械呼吸而给原发病的治疗带来困难或不利影响的疾病如气胸、肺大泡、皮下气肿、气道实质性异物未去除等。对于已有或预测易发生严重气压伤者可选用高频通气。怎样进行调节血气分析是客观依据定时：Q4h,好转后由Q6h→Q8h→Q12h→Qd临时：上机前后，调节后，恶化时血气分析结果分3类情况：（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常示各项设定值适当，无需调动等待下次定时血气分析结果如继续好转或稳定尝试缓慢“降级”→撤机怎样进行调节上机后PO2、PCO2、PH仍未正常示机械通气不足，逐渐“升级”PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEPI:E(PCV压力控制型通气)、FR(VCV容量控制型通气)、EIPPCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR或选降I:E、PEEP怎样进行调节上机后PO2过高、PCO2低于正常示通气过度：逐渐“降级”升或降：考虑各变数的安全性，设定值升：首选安全度大，处于低设定值的降：首选易出并发症，处于高设定值的怎样进行调节一般每次调1项，必要时2～3项轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP重症低氧：选升FiO2、PIP、RR轻症高碳酸：选降I:E、PEEP重症高碳酸：选升RR、PIP低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2怎样进行调节每次升级梯度：PIP:2～3cmH2OPEEP:1～2cmH2OFiO2:0.05～0.1（必要时可加大）RR:5b/minTI、TE:0.2sec呼吸机的撤除病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2cmH2O/次直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次直至20cmH2O降PEEP，1～2cmH2O/次直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次直至0.4呼吸机的撤除5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至5～10b/min（8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定：稍降或暂停降血气恶化：回升至上1次的设定值撤机过程：短者数小时，长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践RDS初设参数常频治疗:PIP20-25cmH2O，PEEP5-6cmH2O。Vt4-6ml/kgTi0.3-0.4sec早产儿PIP很少大于20cmH2O，PaW10cmH2O肺损伤发生率高，易导致BPD。足月儿PIP一般不大于25cmH2OFiO2达到60-80%，血气仍差，可考虑换用高频。目标血气pH7.25-7.35PaO250-70mmHgPaCO245-55mmHg慢性肺部疾病（BPD）RR20-40次/分；PEEP5-6cmH2O；PIP＜30cmH2OTi0.4-0.7秒Vt5-8ml/kg目标血气PH7.25-7.3PO250-70mmHgPCO255mmHg胎粪吸入综合征胎粪吸入RR40-60次/分；PEEP4-5cmH2O；Ti0.5-0.7秒或直接高频IfgastrappingoccursincreaseTeto0.7-1.0secanddecreasePEEPto3-4cmH2O目标血气PH7.3-7.4PO260-80mmHgPCO240-50mmHg持续肺动脉高压（PPHN）RR50-70次/分；PIP15-25cmH2OPEEP3-4cmH2O；Ti0.3-0.4秒或直接高频FiO280-100%目标血气PH7.4-7.45PO270-100mmHgPCO230-40mmHg呼吸暂停RR10-15次/分；PIP7-15cmH2OPEEP3cmH2O；FiO20.25目标血气PH7.25-7.30PO250-70mmHgPCO255mmHg膈疝呼吸机参数目标血气pH7.25RR40-80/minPaO280-100mmHgPEEP4-5cmH2OPaCO40-65mmHgTi0.3-0.5sec(SpO285%)PIP20-24cmH2O缺血缺氧性脑病（HIE）吸机参数目标血气pH7.25-7.35RR30-45/minPaO60-90mmHgPEEP3-4cmH2OPaCO235-45mmHgPIP15-25cmH2OFiO2使SPO292-96%肺出血呼吸机参数可选择FiO260-80%,PEEP6～8cmH2O(1cmH2O=01098kPa),RR35～45/min,PIP25～30cmH2O,呼吸比(I/E)1∶1～1.5,气体流量(FL)8～12L/min。当PIP20cmH2O、MAP7cmH2O,仍能维持正常血气时,常表示肺顺应性趋于正常,肺出血基本停止。若PIP40cmH2O时仍有发绀,说明肺出血严重,患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。允许性高碳酸血症权衡VILI和高碳酸血症二者危害性，在不能两全情况下，把防止VILI放在优先位置的策略，即给患儿提供较小的潮气量或较低的PIP，使血中PaCO2的维持在患儿允许的范围，以减少VILI的发生肺炎插管机械通气问题插管取决于病人状态病毒性肺炎——进展期5天以内，插管指征可放松，Pco260mmHg,可插管。若面罩吸氧浓度40-60%，SPo2不稳定，易发生ARDS。细菌性肺炎——大部分Pco275mmHg以下，可耐受。Pco275mmHg以上，可气管插管。社区获得性肺炎——一般不重。重症一般合并肺结构异常。葡萄球菌及绿脓杆菌毒力强，可放松插管指征。肺炎插管机械通气问题院内获得性肺炎——足月儿，无肺不张，吸痰耐受好，Pco275mmHg以上可插管；Pco275mmHg以下可不插管。BPD早产儿肺炎插管指征可放松，Pco265mmHg以上呼吸困难严重可插管血气好，但严重心脏问题也需插管。允许性高碳酸血症肺：降低潮气量和肺膨胀压,改变V/Q,增加分流,部分出现PaO2下降,增加肺血管阻力脑：轻中度高碳酸血症有神经保护作用（ＰaCO2＞70mmHg消失-氧离曲线右移,谷氨酸↓),脑血管扩张,脑血流增加,颅内压力升高PediatrPulmonol,2002,33:56-64高频通气High-frequencyventilation通气频率≥正常频率4倍以上的辅助通气通气频率150次/分或2.5HZ的辅助通气(美国FDA)用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效的动脉氧合及二氧化碳的排出高频震荡通气(HFOV)高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病－气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病－胎粪吸入综合征高频震荡通气(HFOV)应用指征气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏）NRDS有ECMO治疗的指征（MAS、肺炎、肺发育不良、CDH所致肺动脉高压）高频通气的临床适应症早产儿RDS：RDS可作为选择性应用，一般不作为首选（考虑到IVH/PVL）其他呼吸衰竭在应用ECMO前的最后尝试。一般在常频呼吸机应用失败后再用HFV可能有效，而HFV失败后再用常频呼吸机常无效；高频通气也可与吸入NO联合应用高频通气的临床适应症其他适应症：各种气漏、支气管胸膜瘘肺部均一改变的非RDS病人，如肺炎、PPHN（一般认为PiP20-25cmH2O，FiO20.4-0.6，应用HFV常常有效）严重的非均一性肺部疾病，如MAS肺发育不良，如膈疝腹胀、严重的胸廓畸形足月儿严重肺部疾病已达ECMO应用标准时高频震荡通气(HFOV)参数设定频率：7－15Hz（初设与胎龄体重有关）平均气道压（MAP)：高容量策略（比常频高2－3cmH2O低容量策略（与常频相同或略低）震幅：与常频通气的PIP相似，见胸壁振动为度操作1/操作很简单,只有4个参数1-1/Pmean(PEEP):主管改变氧合好坏.1-2/振幅=[吸气峰压-PEEP],[靠活塞来回的运动能量]:也管改变氧合好坏.1-3/振荡频率,主管PCO2排除,频率一般根据体重设定.1-4/吸呼比:[活塞在吸气位的时间].实施HFOV的实施:开始设置:FiO2=100;Pmean比常频高2-6cmH2Of=10-15Hz振幅以胸壁适当的动度为宜.6/急性肺损伤,RDS,ARDS的实施:先将Pmean调到高于常频的1-2CMH2O,然后,逐渐增加Pmean.每次增加1-2cmH2O,直到充分肺复张.肺复张的标志是:(1)当FiO2=0.6时.SaO20.9为宜;(2)胸片透亮度及隔肌位置:以横隔在第8-9后肋水平为宜.如胸片显示冲气过度,(肺透亮度过高,膈面低于第九肋后肋,壁层胸膜膨出)或明显.心功能受限制时而,应降低Pmean,7/撤机:在氧合改善后,先降Fio2;再降Pmean.高频震荡通气(HFOV)参数调节（血气和胸片）PaO2低增加MAP，根据胸片肺容量的大小确定PaCO2高合并低氧：有可能MAP过高或过低，需胸片鉴定这两种情况氧合正常：增加震幅或降低频率高频震荡通气(HFOV)对机体影响１呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺的顺应性２心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变３中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软化？HFV的撤离（续）具体撤离方法：首先降FiO2，一般当FiO2降为小于0.4时才考虑降MAP降振幅时MAP同时会降低，为了避免MAP降低过快，可适当提高PEEP对于稳定的病人，每6-12小时可适当降MAP或振幅极低体重儿，当MAP6-8cmH2O，FiO20.25-0.3,可考虑拔气管插管较大新生儿，在相对较高的呼吸机参数也可拔管呼吸机撤离撤离呼吸机指征：原发病改善，病情好转；自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，气道分泌物减少；心血管功能稳定，血压正常；FiO20.4,PIP12~20cmH2O,PEEP5cmH2O,VR10bpm,血气分析正常