右美托咪定在ERAS中的作用

右美托咪定在ERAS中的作用1主要内容背景右美与应激右美托咪定助力EARS前言--麻醉科近年来的发展一、可视化技术的应用1.超声的应用：•超声引导下神经阻滞、动静脉穿刺置管；•肺部超声诊断肺不张、肺水肿等•经食道超声在评估手术效果/心功能、指导容量治疗•超声在困难气道插管中应用•2.纤维支气管镜等可视插管工具的应用3前言--麻醉科近年来的发展二、精确化技术的发展1.靶控输注（TCI）指输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来维持适当的麻醉深度，手术结束前能预测患者苏醒时间。分为开环和闭环两种形式。2.麻醉深度监测测定脑电图频率和功率等，同时分析成分波之间的线性关系（位相和谐波）把能代表镇静水平的各种脑电图挑出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。常用的有BIS、Narcotrend监测4三、舒适化麻醉与无痛医院建设前言--麻醉科近年来的发展1433112364155861439213596448664841378816119165120200040006000800010000120001400016000180002013年2014年2015年2016年2017年2013-2017年无痛胃肠镜普通胃肠镜无痛胃肠镜无痛胃肠镜平均30%/年增长51997年，丹麦医生HenrikKehlet首次提出ERAS概念•丹麦外科医生HenrikKehlet于1997年首次提出加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)概念，当时受到极大关注1-21.HoroszB,etal.Anaesthesiologyintensivetherapy,2016,48(1)：49-54.2.秦新裕.中华胃肠外科杂志,2015,18(8)：788-789.HenrikKehlet教授ERAS定义采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施、以阻断或减轻机体的应激反应、促进患者术后达到快速康复目的、缩短患者住院时间、降低患者术后并发症发生率以及降低再入院风险和死亡风险2围术期医学与ERAS2004年美国Miller教授指出：未来麻醉医生在未来25年应成为围术期医学的专门人才现状：满足于临床麻醉安全，较少关注病人术后恢复近几年BJA等重要杂志发表文章，提出麻醉的未来围术期医学，麻醉科医生应积极参与围术期患者之家（PerioperativeSurgicalHome，PSH）ERAS的特点与PSH的目的是完全一致的在ERAS中，麻醉医生能影响外科手术预后的几个关键因素：麻醉方法的优化、液体治疗、体温保护和术后疼痛管理等。围术期医学与ERASERAS即围手术期措施的优化•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴主要内容背景右美与应激右美托咪定助力EARS1、中枢神经系统紧张、焦虑、害怕、抑郁、厌食等。2、心血管系统心率加快、收缩力增强、血压升高,心脑骨骼肌的血液供应，但使皮肤、内脏产生缺血缺氧。3、消化系统食欲减退，胃肠缺血，是胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血的基本原因。4、免疫系统应激时免疫功能增强，但持久应激造成机体免疫功能紊乱。5、血液系统白细胞数目增多、血小板数增多，抗感染能力和凝血能力增强。慢性应激时，病人可出现贫血6、泌尿生殖系统肾血管收缩，出现尿少等应激时机体的功能代谢变化1．减轻躯体不适，减少交感神经系统的过度兴奋。2．改善病人睡眠，诱导遗忘，消除病痛的记忆。3．减轻焦虑、躁动，保护病人的生命安全。4．降低代谢率，减少氧耗，减轻器官代谢负担。抗交感治疗在围手术期患者的重要性•最早由Ahlquist于1948年提出•将位于交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上能与肾上腺素和去甲肾上腺素结合的受体，称为肾上腺素能受体•肾上腺素受体又可分为α和β肾上腺素能受体。•1974年Langer根据解剖部位和生理功能，将α肾上腺素受体分为α1和α22个亚型。肾上腺素能受体学说•(α2-adrenoceptor,α2AR)激动剂作为降压药,应用于临床已经有几十年的历史。•临床研究发现，以可乐定为代表的这类药物,还具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。α2肾上腺素能受体激动剂•早在上世纪70年代初，可乐定（clonidine）已经作为强效的抗高血压药上市•时至今日已不仅仅局限在高血压，它们在围术期的应用更加广泛。右美托咪定临床应用进展选择性起效时间半衰期h可乐定220：130min6－10右美托咪定1620：16min2.3通过激动α2肾上腺素能受体抑制交感神经的兴奋18不同方式应激处理的不同结局•右美托咪啶(dexmedetomidine)与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织,（血管、肝脏、肾脏、胰腺、血小板等）处的α2AR结合•脑内的α2AR主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。•刺激突触前α2AR,可通过负反馈机制,调节肾上腺素的释放;而刺激突触后α2AR,可引起神经细胞膜的超极化生理作用•脑内α2AAR最密集的区域在脑干的蓝斑•蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位•蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用•右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)镇静作用•右美托咪啶具有镇痛作用。有证据表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均参与镇痛作用。•许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能,能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿茶酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关镇痛作用主要内容背景右美与应激右美托咪定助力EARS右美托咪定助力ERAS术后早期常见不良反应呼吸系统并发症循环系统并发症术后疼痛术后恶心呕吐神经系统并发症躁动、寒战与低体温肾脏并发症其他并发症右美托咪定不抑制呼吸稳定血流动力学提高术后镇痛质量减少术后恶心呕吐改善术后神经认知功能降低术后谵妄降低术后躁动、寒战预防术后急性肾损伤改善睡眠促进胃肠恢复1.LevineWC(主编)，王俊科、于布为、黄宇光.麻省总医院临床麻醉手册（第8版）.北京：科学出版社，2012.2.杨拔贤，李文志.麻醉学（第3版）.北京：人民卫生出版社，2013.24结论羟考酮复合右美托咪定可安全地用于清醒气管插管,镇痛、镇静效果良好,与舒芬太尼相比,呼吸抑制轻,不良反应少。两组患者静脉泵注右美托咪定1μg/kg后以0.2μg/(kg.h)维持,舒芬太尼组静注舒芬太尼0.2μg/kg，羟考酮组静注羟考酮0.08mg/kg右美托咪定-助理建立气道•术中输注右美托咪定对术后疼痛治疗是一种新选择吗？一项随机、对照试验的meta分析SchnabelA,etal.Pain2013;154:1140-9.右美托咪定-提高术后镇痛质量•28项RCT•1420例术中使用DEX患者右美托托咪定显著提高患者术后镇痛质量（NRS评分减少1.59）注：NRS指疼痛数字评分法DEXVSPlaceboSchnabelA,etal.Pain2013;154:1140-9.注：NRS指疼痛数字评分法右美托托咪定显著减少术后阿片类药物用量（吗啡用量减少3.79mg）DEXVSPlaceboSchnabelA,etal.Pain2013;154:1140-9.ClinJPain2015;31(12):1097-1104•右美托咪定联合阿片类药物用于术后静脉自控镇痛：一项系统性评价和Meta分析PengKe,etal.ClinJPain2015;31(12):1097-1104.右美托咪定（术后使用）-提高术后镇痛质量试验设计①1994年~2014年RCT研究②PCIA③DEX+阿片类VS单纯阿片类①术中用过DEX②术后用DEX24h纳入标准：排除标准：PengKe,etal.ClinJPain2015;31(12):1097-1104.PengKe,etal.ClinJPain2015;31(12):1097-1104.右美托托咪定显著提高患者术后2h、4h、8h、24h的镇痛质量（Meta分析)右美托托咪定显著减少患者术后24内阿片类药物用量（减少约36%）DEX+OpioidsVSOpioids术后0-12h•阿片类药物用量减少7.56mg术后0-24h•阿片类药物用量减少16.46mg0-12h0-24hPengKe,etal.ClinJPain2015;31(12):1097-1104.32结论右美托咪定鼻腔给药辅助局部麻醉用于鼻内镜手术患者时可提供良好的镇痛效果，有助于维持血流动力学平稳，可降低应激和炎性反应，且有利于手术操作。右美托咪定鼻腔给药联合局部麻醉组(DL组)：DL组局部麻醉前60min双侧鼻孔依次滴注右美托咪定0.5ug／kg。局部麻醉组(L组)统计血流动力学，检测血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、IL一6、IL一8、TNF-α的浓度和血糖。右美托托咪定显著显著提高患者术中镇痛效果33Ｄ组给予右美托咪定1ug/kg＋0.375%罗哌卡因20ｍｌＣ组给予0.375%罗哌卡因20ｍｌ结论右美托咪定复合罗哌卡因ＴＡＰ阻滞能增强罗哌卡因的阻滞效果，延长阻滞时间，促进术后恢复。右美托托咪定显著显著提高患者术后镇痛效果34右美托托咪定显著显著提高患者术后镇痛效果结论有美托咪定复合低剂量舒芬太尼用于胸腔镜手术后镇痛效果满意，且无明显不良反应。I组术后镇痛给予舒芬太尼2.5ug/kg，Ⅱ组术后镇痛给予舒芬太尼2ug/kg，Ⅲ组术后镇痛给予舒芬太尼2ug/kg+右美托咪啶4ug/kg√LiangXiao,etal.IntJClinExpMed2015;8(6):8450-8471.•右美托咪定对术后恶心、呕吐的影响：一项随机、对照试验的Meta分析右美托咪定-减少术后恶心呕吐（Meta分析）•纳入文献82篇右美托咪定显著降低全麻术后恶心呕吐发生率DEXVSPlaceboLiangXiao,etal.IntJClinExpMed2015;8(6):8450-8471.SongYoung,etal.EurJAnaesthesiol2016;33:75–83.•右美托咪定联合阿片类药物镇痛可预防高敏患者术后恶心、呕吐的发生右美托咪定-减少术后恶心呕吐（RCT研究）试验设计试验目的：探究右美托咪定复合芬太尼用于高敏患者自控镇痛是否能减轻术后恶心呕吐入组标准：20-65岁；至少三种PONV危险因素；腰椎融合术试验分组：随机分为右美托咪定组和对照组给药时机：手术结束前30min；停药时机：术后48h结束右美托咪定组：0.5μg/kg右美负荷剂量；PCA：10μg/kg芬太尼+120mg酮咯酸+10μg/kg右美对照组：生理盐水；PCA：10μg/kg芬太尼+120mg酮咯酸PCA设置：100ml，48h，背景剂量：2ml/h；bolus为1ml，锁定时间为15min主要指标：术后48h内PONV的发生率和严重程度SongYoung,etal.EurJAnaesthesiol2016;33:75–83.右美托托咪定降低术后恶心、呕吐发生率（术后1-3h发生率降低25%）•术后0-24h，对照组患者术后恶心、呕吐发生率均高于右美托咪定组，且在1-3h之间，差异具有统计学意义（P=0.009）：对照组发生率为42%；右美托咪定组发生率为19%SongYoung,etal.Eur